Приложение N 4. Заявление о предоставлении путевки на имя руководителя Управления по культуре

Приложение N 4
к административному регламенту
"Организация отдыха детей в каникулярное
время на территории муниципального
образования Ефремовский район"

Регистрационный N ________________

Дата внесения в реестр: _____________

Подпись ________________________

Начальнику управления по культуре,молодежной

политике физической культуре и спорту Кузнецовой Т.В.

от (Ф.И.О. родителя полностью) ________________________,

проживающего по адресу: __________________________

________________________________________________

регистрация по адресу ____________________________

________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________

заявление

Прошу выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь __________

на ________ смену в период летних школьных каникул 20____ года моему ребенку ___________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

___________ дата рождения, учащемуся ______ класса, МБОУ "СОШ" N ______

проживающему по адресу: __________________________________________

свидетельство о рождении/паспорт ____________________________________

(серия, номер, кем и когда выданы)

Денежную компенсацию на ребенка по месту работы не получаю.

Контактные телефоны:	Работа родителей:
(рабочий) ______________	мама _____________________
(домашний) ____________	папа _____________________
(сотовый) ______________
Дата ______________	Личная подпись родителя _______________

Служебные отметки:

Информация о выделении путевки доведена до сведения

родителя "____" ______ 20___ года в ____ час. ____ мин.

_______________________________________________________

(Ф.И.О. сотрудника, подпись)

Отметка о выезде/невыезде ребенка

Выехал в санаторий _____________ Смена __________________	Отказ от получения путевки получен "___"_________20___г в ____час._____мин.
путевка N _____________	Подписи сотрудников

Заявление
о согласии на использование персональных данных

Я, _________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________

(адрес субъекта персональных данных)

паспорт серия _____ номер _________________ выдан ______________________

даю согласие на использование персональных данных моего ребенка

____________________________________________________________________ _

управлению по культуры, молодежной политике, физической культуре и спорту, уполномоченному органу по организации отдыха, оздоровления, занятости детей и подростков администрации муниципального образования Ефремовский район: Тульская область, г. Ефремов, ул. Ломоносова, д. 48 с целью комплектования групп детей для организации отдыха и оздоровления детей.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, обезличивание, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

_____________________	_____________________	_____________________
(дата)	(фамилия, инициалы)	(подпись)