Приложение 1. Заявление о назначении общественного обсуждения по вопросам охраны окружающей среды, природопользования и экологической безопасности

Приложение 1
к настоящему Порядку 

В орган местного самоуправления

от _______________________________

(Ф.И.О. участника обсуждения или

наименование юридического лица - участника)

Заявление
о назначении общественного обсуждения по вопросам охраны
окружающей среды, природопользования и экологической безопасности

Прошу (просим, в случае, если инициатором выступает юридическое лицо) назначить общественное обсуждение деятельности _______________________________________________ хозяйствующего субъекта

(инвестиционного проекта _________________________) _____________________

заказчика проекта с целью изучения общественного мнения и выявления возможного негативного влияния деятельности на окружающую среду и здоровье населения района (населенного пункта), а также для принятия мер по устранению влияния, если таковое будет выявлено.

Основные сведения об инициаторе.

Физическое лицо:

1. Ф.И.О., год рождения.

2. Домашний адрес, телефон, другие контактные данные.

3. Место работы.

4. Дата и личная подпись.

Приложение: ксерокопия паспорта.

Юридическое лицо:

1. Название организации.

2. Юридический адрес.

3. Контактная информация.

4. Основные направления деятельности.

5. Ф.И.О. и контактные данные руководителя.

6. Дата и личная подпись руководителя.

Приложение: копии свидетельства о регистрации и Устава или заменяющего его документа.