Приложение N 3. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки

Приложение N 3
к Порядку
конкурсного отбора
субъектов малого
и среднего предпринимательства,
которым оказывается
финансовая поддержка
в виде предоставления
поручительств Тульского областного
гарантийного фонда
по кредитным договорам,
договорам о предоставлении
банковской гарантии

Регистрационный N _______ от "__" _______ 20__ г. Зарегистрировано: ______________________ подпись /____________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по предоставлению средств бюджета области и средств , поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии

Анкета
поручителя (залогодателя) (физического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства -
получателя финансовой поддержки

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства

Общие сведения о заявителе

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние __________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _________________________________

Паспорт: N __________, код подразделения, выдан ___________________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Местонахождение	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	арендатор	другое ___ _________	Мобильный телефон: ______________ Адрес e-mail: ______________

Семейное положение (женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а))

Общее количество детей и их возраст _______________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, ______________

____________________________________________________________________ _______

Лица, находящиеся на иждивении:

	Ф.И.О.	Степень родства	Возраст
1
2

Отношение к воинской обязанности __________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено ____________________________ Специальность ___________________

Дополнительно полученное образование ______________________________________

Где получено ____________________________ Специальность ___________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий,

пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой

организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее) ___________________

Общий трудовой стаж __________, стаж работы по специальности (по должности,

занимаемой на день заполнения анкеты) ________________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1
2
3

Основное место работы (полное наименование) _______________________________

Должность _________________________ Стаж __________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________

Направление деятельности __________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) __________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

Срок осуществления деятельности ___________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) _____________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______

частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________

не имею

Супруг (супруга)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние __________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _________________________________

Местонахождение	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	арендатор	другое ____ __________	Мобильный телефон: ______________ Адрес e-mail: ______________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено ____________________ Специальность ___________________________

Дополнительно полученное образование ______________________________________

Где получено ____________________ Специальность ___________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий,

пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой

организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее) ___________________

Общий трудовой стаж __________, стаж работы по специальности (по должности,

занимаемой на день заполнения анкеты) _____________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1
2
3

Основное место работы (полное наименование) _______________________________

Должность ________________________________ Стаж ___________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Телефон _____________________________

Направление деятельности __________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) __________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

Срок осуществления деятельности ___________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) _____________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______

частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах, обязательствах и
собственности поручителя (залогодателя)

СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ доход на СЕМЬЮ в целом за последние 6 месяцев с учетом

дополнительных источников дохода: ________________________________________,

в т.ч. поручителя (залогодателя) __________________________________________

Крупные расходы за последний год __________________________________________

Сведения о полученных Вами банковских кредитах и предоставленных

поручительствах за последние 12 месяцев:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности и ее описание:

квартира: доля в собственности ____ адрес _________________________________

____________________________________________________________________ _______

общая площадь _______________________

дом: доля в собственности _______ адрес ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

общая площадь дома ________, общая площадь земельного участка _____________

садовый (дачный) участок: адрес ___________________________________________

общая площадь _________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) __________

автомобиль: марка _________________ модель ________________________________

год выпуска __________ состояние __________________________________________

приобретен (год) _________ покупная стоимость _____________________________

ценные бумаги (акции): ____________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера __________

доли в уставном капитале предприятий и организаций ________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл __________________________________________

гараж (капитальный, металлический) ________________________________________

прочее ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория __________________

Водительский стаж _________________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка _______ модель __________

год выпуска ______ состояние ___________ на кого зарегистрирован __________

____________________________________________________________________ _______

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности,

статья Уголовного кодекса Российской Федерации ____________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) _______________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных

учреждениях) (да, нет) ____________________________________________________

Ф.И.О., возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите

степень родства): _________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: ____________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _______________________ на представление данных в бюро кредитных историй.

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _______________________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

Перечень прилагаемых документов:
1.	Копии документов, удостоверяющих личность залогодателя (поручителя)	на ___ л.;
2.	Заверенные заявителем копии документов, подтверждающих право собственности на активы, в т.ч. имущество, передаваемое в залог (для залогодателя)	на ___ л.;
3.	Документы, подтверждающие доход поручителя	на ___ л.

Подпись _________/______________________________________________________/ (Ф.И.О. полностью собственноручно)

Дата "______" _____________________ 201__ г.

Сотрудник ТОГФ, принявший анкету _________________/_______________________/