Приложение 1. Заявление о получении разрешения на вступление в брак

Приложение 1
к административному регламенту
"Выдача разрешения
на вступление в брак
несовершеннолетними гражданами"

Главе администрации

муниципального образования

____________________________________________

Ф. И. О. (полностью)

____________________________________________

Адрес регистрации

____________________________________________

Контактный телефон

____________________________________________

Гражданство

____________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающим(-ей) по адресу ____________________________________________, так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появление ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка

(отметить необходимое)

в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет

(указать причину)

Я родилась(-лся)________________________________________________________.

(дата рождения (число, месяц, год)

Я, _________________________________________________________

______________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на ______ л.
2.		на ______ л.
3.		на ______ л.
4.		на ______ л.
5.		на ______ л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

Дата

Подпись