Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту

В администрацию муниципального образования __________________________________________

Адрес: ____________________________________

от юридического лица

__________________________________________

(полное наименование, ИНН,

__________________________________________

номер государственной регистрации,

__________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

__________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

__________________________________________

действующего на основании

__________________________________________

(название документа)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

__________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

__________________________________________

__________________________________________

( почтовый адрес)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

____________________________________________________________________ _____________

(указать название объекта)

____________________________________________________________________ _____________

Расположенного на земельном участке площадью ________________ кв. м __

с кадастровым номером _________________________, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(подробно описать параметры отклонения разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства)

Указать перечень прилагаемых документов

1. ___________________________

2. ___________________________

3. ___________________________

_______________	____________________
(подпись)	(Ф И.О.)

М.П.

"______" ___________ 20____ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)