Приложение N 2. Заявление о включении в реестр, находящихся в социально опасном положении

Приложение N 2
к Порядку
организации работы
общественного патронажа (наставничества)
над семьями, находящимися в
социально опасном положении,
проживающими на территории
муниципального образования Киреевский район

Начальнику

сектора по делам несовершеннолетних

администрации муниципального образования

Киреевский район

___________________________

от гр.

________________________________________

________________________________________

дата рождения ___________________________

проживающего по адресу: _________________

_________________________________________

серия, номер паспорта ____________________

кем и когда выдан ________________________

_________________________________________

Заявление
о включении в реестр, находящихся в социально опасном положении

Прошу включить меня и членов моей семьи в реестр семей, находящихся в социально опасном положении, в целях осуществления над моей семьей общественного патронажа (наставничества).

Я, _________________________________________________________________________ _______

________________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

Дата

____________

Подпись

________________