Приложение 1. Заявление на зачисление ребенка на занятия к специалисту

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Оказание
социально-психологической и педагогической помощи
несовершеннолетним с ограниченными возможностями
здоровья и (или) отклонениями в поведении, либо
несовершеннолетним, имеющим проблемы в обучении"

Заведующему

муниципального бюджетного

образовательного учреждения

дополнительного

образования для детей,

нуждающихся в психолого-педагогической

и медико - социальной помощи

"Центр диагностики и консультирования"

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

от _____________________________________,

Ф.И.О. заявителя

проживающего по адресу: __________________

________________________________________,

Заявление

Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь) ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Ф.И.О., дата рождения

на занятия к _______________________________________________________________________

(должность специалиста)

Согласно ФЗ от 27.07.06 N 152-ФЗ даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещаемым законом способом в соответствии с Уставом учреждения.

___________________________ Дата

___________________________ Подпись