Приложение. Форма заявления о включении в список народных дружинников, подлежащих страхованию

Приложение 1
к Положению
о порядке осуществления личного
страхования народных дружинников
на период их участия в проводимых
органами внутренних дел (полицией) или
иными правоохранительными органами
мероприятиях по охране общественного порядка
на территории муниципального образования город Тула

Форма заявления
о включении в список народных дружинников, подлежащих страхованию

Главе администрации города Тулы

народного дружинника

_______________________________

Ф.И.О.

_______________________________

число, месяц, год рождения

_______________________________

домашний адрес

паспорт: серия N

_______________________________

выдан

_______________________________

кем, дата выдачи

_______________________________

телефон

______________________________

Заявление

Прошу осуществить мое личное страхование как народного дружинника на период моего участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка на территории муниципального образования город Тула на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования, Положением о порядке осуществления личного страхования народных дружинников на период их участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка на территории муниципального образования город Тула, договором страхования.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, копиях личных документов. в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

	дата		подпись		Ф.И.О.