Приложение 1. Заявление на заключение договора

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
МО город Алексин муниципальной
услуги "Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся
в муниципальной собственности"

Главе администрации

муниципального образования

город Алексин

Адрес:_____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
на заключение договора

Прошу Вас заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с размещением по адресу:__________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать тип рекламной конструкции)

____________________________________________________________________ ______________

__________________________	__________________________
(подпись)	(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _______________

2.__________________________________________________________________ _______________

3.__________________________________________________________________ _______________

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.

_____________/_________________
М.П.	(подпись)
__________		____________________
(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)