Приложение 5. Заявление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального образования
Киреевский район, аннулирование
таких разрешений"

Главе администрации муниципального

образования Киреевский район

____________________________

от ______________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Заявление
об аннулировании разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации - владельца рекламной конструкции или Ф.И.О. владельца рекламной конструкции)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

в лице __________________________________________________, действующего на основании (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ ______________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит аннулировать разрешение на установку рекламной конструкции

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

____________________________________________________________________ ______________

ИНН заявителя _____________________________________________________________________

Банковские реквизиты юридического лица или физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Местонахождение:

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес и фактическое местонахождение)

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон _________________________________ Факс _________________________

Принимаем на себя обязательства: (указать необходимое)

1. Выполнить работы по демонтажу рекламной конструкции в строгом соответствии с действующим законодательством.

2. Осуществлять за свой счет необходимое обслуживание установленного объекта, поддерживая его эстетическое и техническое состояние в надлежащем виде, своевременно производить замену, ремонт и окраску конструкций, изображений и других элементов.

3. Незамедлительно устранять повреждения конструкции.

4. Обеспечить надлежащее санитарное содержание территории после демонтажа рекламной конструкции.

Приложение: на _________ листах.

__________________________	______________	___________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.