Приложение 1. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым предоставляются субсидии на возмещение части затрат, связанных с реализацией проектов в приоритетных отраслях экономики, в том числе в сфере машиностроения, электроники, информационных технологий и строительства

Приложение 1
к Порядку

Регистрационный N _______	В конкурсную комиссию по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства, которым предоставляются субсидии на возмещение части затрат, связанных с реализацией проектов в приоритетных отраслях экономики, в том числе в сфере машиностроения, электроники, информационных технологий и строительства
от "___" ___________ 20___ г.
Зарегистрировано:
________________________
подпись
/_______________________/
расшифровка подписи специалиста

____________________________________________________________________ ______________

полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства,

____________________________________________________________________ ______________

в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, фактический адрес (место нахождения) - для юридических лиц;

____________________________________________________________________ ______________

фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_____________________

ИНН

_______________________________

КПП

____________________________

телефон

____________________________

e-mail

___________________________

банковские реквизиты:

р/с	_______________________________	в	_______________________________
к/с	_______________________________	БИК	_______________________________

Заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего
предпринимательства, которым предоставляются субсидии на возмещение
части затрат, связанных с реализацией проектов в приоритетных отраслях
экономики, в том числе в сфере машиностроения, электроники,
информационных технологий и строительства

Прошу Вас предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с реализацией проектов в приоритетных отраслях экономики, в том числе в сфере машиностроения, электроники, информационных технологий и строительства в размере ________________________________________

(сумма цифрами)

__________________________

(сумма прописью)

1. Расчет суммы субсидии

Общая сумма затрат, руб. (К)	Размер субсидии, руб. К / 1,15 (но не более 500,0 тыс. руб.)	Сумма субсидии к выплате, руб.

2. Сведения о деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства

1.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
2.	Вид экономической деятельности, связанный с реализацией проектов в приоритетных отраслях экономики, в том числе в сфере машиностроения, электроники, информационных технологий и строительства (код ОКВЭД с расшифровкой)
3.	Основной вид экономической деятельности (код ОКВЭД с расшифровкой)
4.	Средняя численность работников за предшествующий календарный год, чел.
5.	Средняя численность работающих на дату подачи заявки, чел.
6.	Размер среднемесячной заработной платы по категориям сотрудников, тыс. руб.
7.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
8.	Применяемый режим налогообложения
9.	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации за предшествующий календарный год (для субъектов малого и среднего предпринимательства, зарегистрированных в текущем году - за последний отчетный период) (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. руб.
10.	Период, в течение которого планируется перечислить в консолидированный бюджет Тульской области налоговые платежи, равные по сумме предоставляемой субсидии
11.	Краткие сведения о деятельности субъекта малого (среднего) предпринимательства: - описание проекта; - география поставок производимой продукции, оказания услуг; - обоснование необходимости получения муниципальной финансовой поддержки в форме субсидии; - описание дополнительных возможностей, перспектив дальнейшего развития предприятия, в случае получения субсидии; - указание целей, задач, проектов, направлений, решение которых будет возможно в случае получения субсидии; - описание негативных последствий, которые могут возникнуть на предприятии, в случае неполучения субсидии.

3. Приложение

1.	Справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам	на ____ л.;
2.	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год (форма по КНД 1110018) (для субъектов малого и среднего предпринимательства, зарегистрированных в текущем году - на последнюю отчетную дату)	на ____ л.;
3.	Справка об отсутствии задолженности по заработной плате по состоянию на 1-е число месяца, в котором подана заявка	на ____ л.;
4.	Копия налоговой декларации по налогу на прибыль организации (форма по КНД 1151006) или налоговой декларации по налогу на добавленную стоимость (форма по КНД 1151001), или налоговой декларации по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности (форма по КНД 1152016), или налоговой декларации по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения (форма по КНД 1152017), за год, предшествующий году подачи заявки (для субъектов малого и среднего предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - на последнюю отчетную дату), или патента на право применения патентной системы налогообложения (форма по КНД 1121021)	на ____ л.;
5.	Копия(-и) договора(-ов), подлежащего(-их) субсидированию	на ____ л.;
6.	Копия(-и) счета(-ов) на оплату по договору(-ам), подлежащему(-им) субсидированию	на ____ л.;
7.	Копия(-и) документа(-ов), подтверждающего(-их) факт исполнения договора(-ов), подлежащего(-их) субсидированию (товарная накладная, счет фактура, акт приема-передачи товарно-материальных ценностей, выполненных работ, оказанных услуг, акт ввода в эксплуатацию оборудования)	на ____ л.;
8.	Копия(-и) платежного(-ых) документа(-ов), подтверждающего(-их) оплату приобретенных товарно-материальных ценностей, выполненных работ, оказанных услуг по договору(-ам), подлежащему(-им) субсидированию	на ____ л.;
9.	Копия(-и) бухгалтерского(-их) документа(-ов), подтверждающего(-их) постановку на баланс помещения (здания, сооружения), в котором размещается производство товаров и/или выполнение работ, оказание услуг, приобретенного производственного оборудования (копия инвентарной карточки учета объекта основных средств (унифицированная форма N ОС-6) и (или) инвентарной карточки группового учета объектов основных средств (унифицированная форма N ОС-6а), заверенную(-ые) печатью (при наличии) и подписью руководителя малого (среднего) предприятия или индивидуального предпринимателя)	на ____ л.;
10.	Сведения об учредителе субъекта малого (среднего) предпринимательства (при наличии)	на ____ л.;
11.	Выписка из реестра акционеров общества (при наличии)	на ____ л.;
12.	Оригинал выписки из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.;
13.	Оригинал справки об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов (форма по КНД 1120101) (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель малого (среднего) предприятия
(Индивидуальный предприниматель)	__________________	_________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)
"___" ___________ 20___ г.
М.П.