Приложение N 1. Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов (Форма по КНД 1120101)

Приложение N 1
к приказу Федеральной налоговой службы
от 21 июля 2014 г. N ММВ-7-8/378@

 

Код по КНД 1120101

 

Справка N_____________
об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов

 

Налогоплательщик (плательщик сбора, налоговый агент) ____________________
_________________________________________________________________________
 (наименование организации, Ф.И.О.*(1) индивидуального предпринимателя,
   физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)
ИНН__________________________            КПП_____________________________
Адрес (место нахождения/ место жительства)____________________
_________________________________________________________________________
по состоянию на "_____"_______________ 20____г.
                            (дата)
_________________________________________________________________________
                      (имеет или не имеет)*(2)
неисполненную  обязанность  по уплате   налогов, сборов, пеней,  штрафов,
процентов,    подлежащих   уплате   в  соответствии   с законодательством
Российской Федерации о налогах и сборах.
_________________________________________________________________________
                 (наименование, код налогового органа)
Приложение: на_______листах. *(3)

 

Начальник
(заместитель начальника) ________________*(4) (_________________________)
                            (подпись)                 (Ф.И.О.)*
М.П.

 

______________________________

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) Указывается одно из оснований.

*(3) Заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке.

*(4) Проставляется в случае представления заявителю справки на бумажном носителе.