Приложение N 1. Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов (Форма по КНД 1120101)

Приложение N 1
к приказу Федеральной налоговой службы
от 21 июля 2014 г. N ММВ-7-8/378@

Код по КНД 1120101

Справка N_____________
об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов

Налогоплательщик (плательщик сбора, налоговый агент) ____________________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, Ф.И.О.*(1) индивидуального предпринимателя,

   физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

ИНН__________________________            КПП_____________________________

Адрес (место нахождения/ место жительства)____________________

_________________________________________________________________________

по состоянию на "_____"_______________ 20____г.

                            (дата)

_________________________________________________________________________

                      (имеет или не имеет)*(2)

неисполненную  обязанность  по уплате   налогов, сборов, пеней,  штрафов,

процентов,    подлежащих   уплате   в  соответствии   с законодательством

Российской Федерации о налогах и сборах.

_________________________________________________________________________

                 (наименование, код налогового органа)

Приложение: на_______листах. *(3)

Начальник

(заместитель начальника) ________________*(4) (_________________________)

                            (подпись)                 (Ф.И.О.)*

М.П.

______________________________

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) Указывается одно из оснований.

*(3) Заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке.

*(4) Проставляется в случае представления заявителю справки на бумажном носителе.