Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 30 мая 2018 г. по делу N 33-19441/2018

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Максимовой Е.В.,

судей Лебедевой И.Е, Курочкиной О.А,

при секретаре Илюткиной О.А,

с участием прокурора Бокова Р.К.

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Лебедевой И.Е. дело по апелляционным жалобам истца Бородина А.А, представителя ответчика ФКУЗ "Медико-санитарная часть МВД РФ по г.Москве" по доверенности Пигорева В.И. на решение Тверского районного суда г.Москвы от 25 декабря 2017 года, которым постановлено:

исковые требования Бородина А.А. к Федеральному казенному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по г. Москве" о возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по г. Москве" в пользу Бородина А.А. компенсацию морального вреда в размере 250 000 руб, расходы на лечение в размере 34 165 руб, расходы на проведение судебной экспертизы в размере 156 353 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать,

УСТАНОВИЛА:

Бородин А.А. обратился в суд с иском к ФКУЗ "МСЧ МВД России по г..Москве" о взыскании компенсации морального вреда в размере 500 000 руб, расходов на лечение в размере 36 190 руб. Требования мотивированы тем, что Бородин А.А. проходит службу в звании майора в ФГКУ УВО ГУ МВД России по г..Москве. * г..истец был госпитализирован в плановом порядке в ФКУЗ "МСЧ МВД России по г..Москве" для выполнения флебэктомии по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. * г..истцу проведена плановая операция - комбинированная флебэктомия на левой нижней конечности. После выполнения операции истец заметил кровотечение из послеоперационной раны, его состояние резко ухудшилось, в связи с чем, был госпитализирован * г..в ФКУЗ "Главный клинический госпиталь МВД России загородный филиал", где в экстренном порядке проведена операция. Источником кровотечения, согласно истории болезни N *, являлась поверхностная бедренная артерия, в которой непосредственно ниже устья ГАБ по передней стенке имеется дефект неправильной формы до 1,2 см протяженностью, в зоне которого имеется прорезавшая все слои стенки лигатура, наложенная путем прошивания в процессе прежней операции. Иными словами, при проведении плановой операции во ФГКУ УВО ГУ МВД России по г..Москве была повреждена артерия. Согласно истории болезни N *, истцу была проведена ревизия послеоперационной раны: после снятия швов одномоментно эвакуировано около 600 мл. жидкой крови со сгустками. При ревизии выявляется продолжающееся кровотечение артериального характера, ткани имбибированы кровью. Кровотечение остановлено путем наложения кровоостанавливающих зажимов проксимальнее и дистальнее дефекта. Продолжено вмешательство, при повторной ревизии установлено наличие протяженного дефекта передней стенки ПБА на протяжении около 1,5 см. дистальнее уровня устья ГАБ. Проксимальный и дистальный фрагмент выделены, наложены атравматические клипсы Хейфеца. Обращает на себя внимание расслоение стенки ПАБ, фрагменты интимы.

Учитывая характер изменений артериальной стенки, принято решение о необходимости протезирования указанного фрагмента аутовенной. Произведена системная гепаринизация - 7500 НД. После обработки операционного поля в верхней трети правого бедра произведен косо-вертикальный разрез в проекции БПкВ. Выделена большая подкожная вена, притоки обработаны, между зажимами иссечен фрагмент до 5,0 см. протяженностью. Вена обработана, расширена гидравлическим способом. * г..в связи с нарастанием клиники ишемии левой нижней конечности в экстренном порядке выполнена операция: ревизия бедренных суставов слева, резекция ПБА с протезированием протезом "Экофлон", тромбэктомия и ПБВ, циркулярная резекция ПБВ с первичным швом, дренирование раны. В послеоперационном периоде выполнено УЗДГ сосудов левой нижней конечности - признаки тромбоза дистального отдела левой ПкА. По данным прямой аортоангиографии артерий левой нижней конечностей имеется дистальный тромбоз ПкА слева. * г..выполнена экстренная операция: тромбэктомия из левой подколенной артерии, дренирование раны. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален. Антибактериальная терапия, антикоагулянтная терапия, инфузионная, заместительная, симтоматическая терапия. Состояние больного улучшилось, раны чистые, заживают первичным натяжением. Для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации * г..больной переведен в отделение долечивания хирургических больных ЗФ ГКГ МВД РФ. В отделении проведена антикоагулянтная, сосудистая, противовоспалительная, симптоматическая терапия, ФТЛ, ЛФК с положительным эффектом. Отеки в послеоперационной зоне разрешились, швы сняты, раны зажили первичным натяжением.

Болевой синдром купирован. В отделении на лечении истец находился 42 дня. В дальнейшем истец проходил лечение в ФКУЗ "Главный клинический госпиталь МВД России загородный филиал" с * г..по * г, что подтверждается выпиской из истории болезни N *. В результате непрофессиональных действий хирургов ФКУЗ "МСЧ ГУ МВД России по г..Москве", которые повредили артерию при проведении плановой операции, истец был вынужден проходить длительное лечение, нести соответствующие расходы. Согласно справке N *, полученная истцом травма является тяжелым увечьем.

Истец понес расходы на лечение в размере 36 190 руб. Причиненный моральный вред истец оценивает в 500 000 руб.

В судебном заседании истец Бородин А.А. и его представитель заявленные требования поддержали по изложенным в иске доводам, заявили ходатайство о взыскании расходов на оплату экспертизы в размере 156 353 руб.

Представитель ответчика ФКУЗ "МСЧ МВД России по г. Москве" в судебном заседании иск не признал по доводам, изложенным в письменных возражениях.

Третье лицо Исаханян К.А. и его представитель в судебном заседании просили в удовлетворении иска отказать.

Представитель ФКУЗ "Главный клинический госпиталь МВД России загородный филиал" в судебном заседании иск оставил на усмотрение суда, пояснил, что экстренность операции была обусловлена тем, что кровоток в левой ноге пациента отсутствовал.

Судом постановлено указанное решение, об отмене которого в апелляционной жалобе просит представитель ответчика ФКУЗ "Медико-санитарная часть МВД РФ по г.Москве" по доверенности Пигорев В.И, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права, несоответствие выводов фактическим обстоятельствам дела, а также об отмене в части в своей апелляционной жалобе просит истец Бородин А.А, ссылаясь на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения представителя истца Бородина А.А. по доверенности Мозголова А.А, поддержавшего доводы своей апелляционной жалобы, просивших отказать в жалобе представителя ответчика, представителя ответчика ФКУЗ "МСЧ МВД России" по доверенности Пигорева В.И, поддержавшего доводы своей апелляционной жалобы и возражавшего против удовлетворения жалобы истца, представителя ФКУЗ "ГКГ МВД России" по доверенности Белоусовой И.Ю, поддержавшую доводы апелляционной жалобы ответчика ФКУЗ "МСЧ МВД РФ по г.Москве", обсудив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия не находит предусмотренных законом оснований к отмене решения суда, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами дела и требованиями действующего законодательства.

Судом установлено и следует из материалов дела, что *г. Бородину А.А. проведена плановая операция - комбинированная флебэктомия на левой нижней конечности.

Из объяснений истца следует, что при проведении операции была повреждена бедренная артерия.

*г. истец поступил в экстренном порядке переводом МСЧ МВД России по г. Москве в ФКУЗ "Главный клинический госпиталь МВД России загородный филиал" с диагнозом: варикозная болезнь вен нижних конечностей, комбинированная флебэктомия на левой нижней конечности от *г. Повреждение наружной бедренной артерии, профузное наружное кровотечение. Геморрагический шок 2-3 степени.

*г. в связи с нарастанием клиники ишемии левой нижней конечности в экстренном порядке истцу выполнена операция: ревизия бедренных суставов слева, резекция ПБА с протезированием протезом "Экофлон", тромбэктомия и ПБВ, циркулярная резекция ПБВ с первичным швом, дренирование раны. В послеоперационном периоде выполнено УЗДГ сосудов левой нижней конечности - признаки тромбоза дистального отдела левой ПкА. По данным прямой аортоангиографии артерий левой нижней конечностей имеется дистальный тромбоз ПкА слева. * г. выполнена экстренная операция: тромбэктомия из левой подколенной артерии, дренирование раны.

В соответствии со справкой N * ФКУЗ "МСЧ МВД России по г. Москве", в период с * г. по * г. Бородин А.А. находился на лечении по поводу повреждения левой поверхностной бедренной артерии от * г. во время плановой флебэктомии на левой нижней конечности по поводу варикозной болезни, осложненное развитием геморрагического шока 2-3 степени и постишемической нейропатии малоберцового и подошвенного нервов слева. Увечье отнесено к тяжелому и получено при исполнении служебных обязанностей * г.

В соответствии со свидетельством о болезни N * от * г, выданном ВВК ФКУЗ "МСЧ МВД России по г. Москве", на основании ст. 26а, 45б, 59в, 66г, 73г графы 3 расписания болезней и графы ТДТ Бородин А.А. не годен к службе в органах внутренних дел (категория Д), в связи с полученным увечьем: повреждение левой поверхностной бедренной артерии от * г. во время плановой флебэктомии на левой нижней конечности по поводу варикозной болезни, осложненное развитием геморрагического шока 2-3 степени и постишемической нейропатии малоберцового и подошвенного нервов, потребовавшее операций: резекции ПБА с протезированием протезом "Экофлон", тромбэктомии из ПБВ, циркулярной резекции ПБВ с первичным швом от * г.; тромбэктомии из левой подколенной артерии от * г, приведшее к аксонально - димиелинизирующей невропатии заднего левого большеберцового и левого малоберцового нервов со значительным нарушением функции и длительным восстановительным периодом, к сужению дистального отдела трансплантата и незначительному нарушению кровообращению.

Определением Тверского районного суда г. Москвы от 11 апреля 2017 г. по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ города Москвы "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения города Москвы.

В соответствии с заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы N *, Бородин А.А. поступил в ФКУЗ "МСЧ МВД России по г. Москве" * г. с диагнозом: варикозная болезнь вен нижних конечностей, варикозное расширение подкожных вен обеих нижних конечностей преимущественно слева 2 ст. по СЕАР. Хроническая венозная недостаточность 0. Целью госпитализации являлось проведение плановой операции - комбинированной флебэктомии на левой нижней конечности (операция N 1).

В протоколе операции не зафиксировано каких-либо технических трудностей, а также признаков активного кровотечения. Однако, в раннем послеоперационном периоде после окончания операции N 1, у Бородина А.А. было зафиксировано кровотечение из зоны операционной раны, что потребовало проведения экстренной операции - ревизии послеоперационной раны, остановки кровотечения, протезирования поверхностной бедренной артерии аутовенной (операция N 2), в ходе которой был установлен источник кровотечения - повреждение "дефект" передней стенки поверхностной бедренной артерии. Также была установлена и причина этого повреждения - "прорезание" всех слоев сосудистой стенки лигатурой, наложенной "путем прошивания в процессе прежней операции".

Исходя из изложенного, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что в данном случае имел место дефект техники проведения операции N 1 (комбинированной флебэктомии на левой нижней конечности), заключающийся в Z-образном прошивании тканей без дифференцировки источника кровотечения, приведший к повреждению поверхностной бедренной артерии и кровотечению.

Также к дефекту техники проведения операции N 1 относится наложение швов на поверхностную бедренную вену (ПБВ) при обработке культи большой подкожной вены, вследствие чего произошло сдавливание ПБВ, резкая деформация с сужением ее просвета, повреждение внутренней оболочки и как следствие - образование тромба.

Таким образом, между дефектом оказания медицинской помощи при проведении Бородину А.А. в ФКУЗ "МСЧ МВД России по г. Москве" *г. операции "комбинированная флебэктомия на левой нижней конечности", и повреждением поверхностной бедренной артерии имеется прямая причинно-следственной связь.

Интенсивность кровотечения при повреждении кровеносного сосуда зависит от его диаметра, давления крови, расположения относительно поверхности тела (глубокий, поверхностный), вида повреждения (рассечение, разрыв, размятие) и его размеров.

В данном случае речь идет о повреждении крупного кровеносного сосуда - поверхностной бедренной артерии, расположенного на небольшой глубине относительно кожного покрова, что, с учетом нарушенной целости кожного покрова в ходе проведения операции N *, должно было сразу или почти сразу, проявиться видимым кровотечением.

Отсроченное, спустя почти 2 часа после операции, кровотечение объясняется тем, что повреждение артерии могло произойти не одномоментно. Нити лигатуры сдавливали стенку сосуда, постепенно повреждая ее, и только после полного "прорезания" состоялось массивное кровотечение, которое и было диагностировано у пациента.

Повреждение левой поверхностной бедренной артерии у Бородина А.А. образовалось в результате "прорезания" всех слоев стенки сосуда лигатурой, наложенной "путем прошивания" в процессе операции комбинированной флебэктомии на левой нижней конечности (операция N 1).

Механизм повреждения поверхностной бедренной артерии представляется следующим: в послеоперационном периоде при сокращении мышц (активные и пассивные движения) произошло смещение тканей в области операции относительно друг друга, что привело к натяжению нитей лигатуры, сдавливанию ими артерии с последующим "рассечением" ее стенки.

Ретроспективный анализ динамики клинической картины, результатов инструментальных исследований, протоколов операций и результатов патологогистологического исследования интраоперационного материала позволили установить следующее.

Дефект оказания медицинской помощи в виде нарушения техники проведения операции N 1 явился причиной повреждения крупного кровеносного сосуда - поверхностной бедренной артерии, что вызвало обильное кровотечение, которое явилось прямым показанием для проведения экстренной операции с целью остановки кровотечения и восстановления кровообращения по поверхностной бедренной артерии.

Развившееся в дальнейшем послеоперационное сужение просвета левой бедренной артерии и тромбоз левой подколенной артерии, приведшие к острой ишемии в области левой голени и стопы, потребовали проведения реконструктивных операций для восстановления кровообращения в правой нижней конечности.

Тромбоз поверхностной бедренной вены, возникший как следствие дефекта техники проведения операции N 1, потребовал оперативного вмешательства для восстановления кровообращения.

Артериальная ишемия, обусловленная стенозом и тромбозом кровеносных сосудов, явилась причиной развития у Бородина А.А. в позднем послеоперационном периоде неврологических нарушений - компрессионно-ишемической нейропатии бедренного нерва слева; постишемической нейропатии малоберцового и подошвенного нервов слева, легкого пареза левой стопы.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи находятся в причинно-следственной связи с дальнейшим операционным вмешательством, лечением в ФКУЗ "Главный клинический госпиталь МВД России загородный филиал".

Разрешая заявленные требования по существу, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст.ст. 151, 1101, 1068, 1083, 1085 ГК РФ, исходил из того, что оснований не доверять указанному заключению не имелось, поскольку оно выполнено государственными экспертами в комиссионном составе, основано на всестороннем и полном исследовании медицинской документации, выводы заключения последовательны, не противоречивы, не однозначного толкования не допускают, достоверность указанного заключения сторонами в установленном порядке не опровергнуто, оценив представленные доказательства в их совокупности, суд первой инстанции пришел к выводу, что вред здоровью истца причинен по вине медицинского учреждения вследствие допущенных дефектов оказания медицинской помощи при проведении оперативного вмешательства комбинированная флебэктомия на левой нижней конечности, в связи с чем удовлетворил требования истца о взыскании денежных средств в счет компенсации морального вреда и возмещении расходов на лечение.

Определяя размер денежной компенсации морального вреда, суд первой инстанции исходил из того, что повреждение левой поверхностной бедренной артерии квалифицируется как тяжкий вред здоровью, в связи с чем с учетом размера вреда, времени нетрудоспособности, степени нравственных страданий истца определилко взысканию сумму денежных средств в счет компенсации морального вреда в размере 250 000 руб.

В соответствии с ч. 1 ст. 1085 ГК РФ с ответчика в пользу истца суд первой инстанции взыскал расходы на лечение в размере 34 165 руб.

Отказывая в удовлетворении требований истца о взыскании расходов на лекарственные препараты по чеку от * г. на сумму 2025 руб, исходил из того, что доказательств того, что указанные препараты назначались истцу лечащими врачами, не представлено.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца взысканы расходы на проведение судебной экспертизы в размере 156 353 руб.

Изложенные выводы суда первой инстанции следуют из анализа всей совокупности представленных сторонами и исследованных доказательств, оцененных в соответствии с правилами ст. 67 ГПК РФ. Судебная коллегия не находит оснований не согласиться с мотивами, по которым суд пришел к данным выводам, в то время как с доводами апелляционной жалобы согласиться не может.

Доводы представителя ответчика о том, что между истцом и ответчиком были согласованы все услуги, истец дал добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, связанное с выполнением операций; истец проинформирован об особенностях послеоперационного периода; ответчик своевременно предоставил истцу полную и достоверную информацию о предстоящих операциях и их последствиях, судебная коллегия признает несостоятельными, поскольку письменное согласие истца о возможных негативных последствиях оказания услуги не освобождает исполнителя от предоставления услуги надлежащего качества и отвечающей требованиям безопасности.

С доводами апелляционных жалоб истца и представителя ответчика о несоразмерности взысканной денежной компенсации морального вреда, коллегия не согласна, поскольку указанная категория является оценочной, определение размера компенсации составляет прерогативу суда, сделанный вывод судом мотивирован; каких-либо дополнительных обстоятельств, не имевшихся в материалах дела, истец или представитель ответчика в жалобах не привели.

Ссылка в жалобе представителя ответчика на то, что суд первой инстанции не взыскал расходы на проведение судебной экспертизы пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, судебной коллегией отклоняются, поскольку данные доводы основаны на неверном толковании ст. 98 ГПК РФ. Требование о взыскании денежных средств в счет компенсации морального вреда относится к нематериальным требованиям и является оценочной категорией, в связи с чем, взыскание компенсации морального вреда судом в меньшем размере, чем было заявлено истцом, не может повлечь нарушение права последнего на полное возмещение понесенных расходов.

Другие доводы апелляционных жалоб не опровергают выводов суда, были предметом исследования и оценки судом первой инстанции, необоснованность их отражена в судебном решении с изложением соответствующих мотивов, доводы апелляционной жалобы не содержат обстоятельств, нуждающихся в дополнительной проверке, нарушений норм материального и процессуального законодательства, влекущих отмену решения, по делу не установлено.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Тверского районного суда г. Москвы от 25 декабря 2017 года оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи