Приложение. Опросный лист о качестве рассмотрения обращения гражданин

Приложение
к Порядку
представления и анализа
информации о качестве
рассмотрения обращений граждан

Образец бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения __________________________________________,

(номер обращения)

дата регистрации обращения _____.________________.20___г.

(дата, месяц, год)

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения, то заполните, пожалуйста, следующие данные:

Должностное лицо __________________________________________________________

(Фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)

рассмотрело обращение гражданина

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. гражданина)

проживающего по адресу

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

(почтовый адрес гражданина)

___________________

(телефон)

____________________________________________________________________ ______.

(дата направления обращения или личного приема)

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов

Параметры оценки	Варианты ответов
	удовлетворен полностью	удовлетворен частично	не удовлетворен	затрудняюсь ответить

Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(комментарий)

Спасибо, что заполнили опросный лист!

Заполненный опросный лист можно направить по адресу электронной почты:

ased_mo_odoev@tularegion.ru