Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление градостроительного
плана земельного участка"

Форма заявления
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

В администрацию муниципального образования

_____________________________________

от _________________________________________

(наименование организации-застройщика, номер и дата выдачи

___________________________________________

свидетельства о его государственной регистрации, ИНН, почтовые

___________________________________________

реквизиты, код ОКПО, тел./факс; ФИО гражданина-застройщика,

________________________________________________________

его паспортные данные, место проживания, тел./факс.)

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Прошу Вас предоставить градостроительный план земельного участка,

расположенного по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____,

(местоположение земельного участка)

кадастровый номер __________________________,

правообладателем которого я являюсь на основании

____________________________________________________________________ _____,

(указывается правоустанавливающий документ)

в целях строительства (реконструкции) объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____.

(наименование объекта недвижимости, предполагаемого к строительству, реконструкции)

При этом прилагаю:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

*Конечный результат предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично,

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

М.П

__________ ___________/_________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/_________

(подпись заявителя)