Приложение N 4. Карта здорового образа жизни

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 декабря 2009 г. N 424-П

Учетная форма N 002-ЦЗ/у

Карта
здорового образа жизни

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________

1. Адрес _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

3. N Страхового медицинского полиса ОМС ______________________________

4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий

5. Образование ______________________________________________________

6. Место работы _____________________________________________________

7. Профессия, должность _____________________________________________

1. Показатели состояния здоровья

N п/п	Наименование	Годы (вписать)
		2009
1	Рост
2	Вес
3	Частота сердечных сокращений
4	Артериальное давление (АД)
	Прочие показатели:
	Подпись врача

2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>

		2009 <*>
1	Наследственность (ССЗ <*>, СД <**>, онкологические заболевания)
2	Курение
3	Избыточный вес
4	Гиподинамия
5	Стресс
6	Повышенное АД
7	Нерациональное питание
	Подпись врача

<*> После 2009 г. - вписать.

<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

<**> СД - сахарный диабет.

<***> Отметить: есть, нет, не известно.

3. Классификация артериальной гипертензии

Показатели	АД систолическое	АД диастолистолическое
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ I степени ("мягкая")	140-159	90-99
АГ II степени ("умеренная")	160-179	100-109
АГ III степени ("тяжелая")	>= 180	>= 110
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140	< 90

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)
Целевой уровень холестерина без КБС	менее 5 ммоль/л

4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):

норма	18,5-24,9
предожирение	25-29,9
ожирение I степени	30-34,9
ожирение II степени	35-39,9
ожирение III степени	40 и более

Результаты осмотров:

Дата	Врачи-специалисты	Заключение

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

IV. Итоговая оценка состояния здоровья

1. Состояние здоровья:

- здоров

- имеет функциональные отклонения (указать какие)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- выявленные симптомы ______________________________________________

- факторы риска заболеваний __________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

Врачи-специалисты	Рекомендации, индивидуальные планы	Выполнение

3. Обращения:

N п/п	Наименование	Дата повторного обращения
1.	Обратился самостоятельно
2.	Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением
3.	Направлен после дополнительной диспансеризации
4.	Направлен после лечения в стационаре
5.	Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО