Приложение N 3. Карта центра здоровья

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 3

к Приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 декабря 2009 г. N 424-П

Учетная документация

Форма N 025-ЦЗ/у

Карта
центра здоровья

I. Общие сведения

1. Дата заполнения ___________________________________________________

2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) _____________________

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

5. Пол: муж. жен.

6. Адрес _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

8. N Страхового полиса ________________________________________________

9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий

10. Образование ______________________________________________________

11. Место работы _____________________________________________________

12. Профессия, должность _____________________________________________

13. Категория обращения:

N п/п	Наименование обращения	Дата обращения
1.	Обратился самостоятельно
2.	Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением
3.	Направлен после дополнительной диспансеризации
4.	Направлен после лечения в стационаре
5.	Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО

II. Общие данные анамнеза (программно-компьютерный опрос)

1. Наследственные заболевания _________________________________________

2. Перенесенные заболевания ___________________________________________

____________________________________________________________________

3. Хронические заболевания:

Органов дыхания: _____________________________________________________

Сердечно-сосудистые заболевания ______________________________________

Органов пищеварения _________________________________________________

Почек и мочевыводящих путей __________________________________________

ЦНС ________________________________________________________________

Эндокринной системы _________________________________________________

Новообразования_______________________________________________________

Др. заболевания ______________________________________________________

4. Перенесенные травмы ______________________________________________

5. Перенесенные операции ____________________________________________

6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки;

Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)

7. Табакокурение: с какого возраста ________; по ___________ штук в день; не курит

8. Питание:

Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);

Характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).

9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)

10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)

Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др.________________________________________________

Спорт: вид ___________________________________________________________;

11. Активность образа жизни: ___________________________________________

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)

12. Характер труда:

Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;

сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) _____________________________

Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) ________________________________________________

13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом образе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4. отказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний; 6. др.

____________________________________________________________________

14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) ___________________________

III. Результаты обследования

1. Рост _______ Вес __________ Индекс массы тела _____________ (N - 25)

2. Артериальное давление ___________________________ (N - менее 140/90 мм. рт. ст.)

3. Холестерин ___________________________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)

4. Глюкоза _______________ (N - менее 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды)

5. Спирометрия ______________________________________________________

ЖЕЛ ____________ ФЖЕЛ _____________ ОФБ1 ___________ ОФВ1/ЖЕЛ ______

6.

Наименование обследования	Результат обследования
Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития
Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей
Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса
Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия
Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина
Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче
Пульсоксиметрия

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Результаты осмотров:

Дата	Врачи-специалисты	Заключение

IV. Итоговая оценка состояния здоровья

1. Состояние здоровья:

здоров

имеет функциональные отклонения (указать какие) _______________________

___________________________________________________________________

выявленные симптомы ______________________________________________

факторы риска заболеваний __________________________________________

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

Врачи-специалисты	Рекомендации, индивидуальные планы	Выполнение

3. "Школы здоровья": 1. Школа профилактики артериальной гипертензии; 2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета; 5. Прочие школы

__________________________________________________________________

4. Посещение кабинета (зала) ЛФК:

__________________________________________________________________