Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку предоставления услуг

по содействию и сопровождению замещающих семей,

предоставления им медицинской, психологической,

педагогической юридической, социальной помощи

Руководителю (указывается наименование учреждения)

Ф.И.О. руководителя

Сведения о заявителе

Ф.И.О. _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________ (вид документа)

__________________________________ (серия, номер)

_______________________________________________

_______________________________________________

                                  (кем, когда выдан)

Адрес места жительства __________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

                            (с указанием почтового индекса)

Тел ___________________________________________

Эл. почта ______________________________________

Заявление

Прошу заключить со мной договор на оказание услуги по сопровождению моей семьи. Пожелания по оказанию помощи

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

__________________________ ____________________________

        (подпись, дата)       (расшифровка подписи)

Заявление принято:

___________________________________

___________________________________

      (ф.и.о. уполномоченного лица)

__________________________ ____________________________

        (подпись, дата)       (расшифровка подписи)