Приложение N 4. Письменное согласие ребенка, достигшего десятилетнего возраста, на передачу на воспитание в приемную семью несовершеннолетними

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Создание приемной семьи"

Главе местной администрации Эльбрусского муниципального района ___________________________________ Гр.________________________________ ___________________________________, зарегистрированного по адресу: ___________________________________ ____________________________________, фактически проживающего по адресу: ___________________________________ ____________________________________ свидетельство о рождении ____________ ____________________________________ выдано _____________________________ ____________________________________ паспорт ____________________________ выдан _____________________________ ____________________________________

Заявление

Я не возражаю, чтобы моя (мой) __________________________________________________________________

                 (указать родство, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

стал(а) моим опекуном (попечителем), приемным родителем на возмездных условиях.

" ___ " ________________ 20 _ г. ______________ (_________________________)

           Дата               Подпись        фамилия, имя, отчество

Специалист ООиП ____________________________________________________

                       (Ф.И.О., подпись работника)