Приложение N 2. Письменное согласие совершеннолетних членов семьи

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Создание приемной семьи"

Главе местной администрации Эльбрусского муниципального района ___________________________________ Гр. ________________________________ ___________________________________, зарегистрированного по адресу: ___________________________________ ____________________________________, фактически проживающего по адресу: ___________________________________ ____________________________________ тел. _______________________________ паспорт ____________________________ выдан _____________________________ ____________________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

не возражаю, чтобы моя (мой) __________________________________________________________

            (указать родство, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

стал(а) опекуном (попечителем) несовершеннолетнего(их)

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

" ___ " _____________ 20 _ г. __________ (_______________________________)

          Дата              Подпись       фамилия, имя, отчество

Подпись гражданина(ки) __________________________________________________ подтверждаю.

                  (Ф.И.О. заявителя)

Специалист ООиП ____________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись работника)