Приложение N 4. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства по результатам обследования врачами-специалистами

Приложение N 4

Утверждено

Приказом

Минздрава КБР

от 10 августа 2015 г. N 173-П

Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства по результатам обследования врачами-специалистами

N __________ Дата выдачи: " ___ " _________ 20 ___ г.

Выдано ____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество по-русски)

Паспорт: ____________________________________________________________________

Заключение:

1. Врача-дерматовенеролога _______________________________________________________________

             (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

____________________________________________________________________

                       (указать учреждение)

в том, что он (она) под наблюдением в дерматовенерологическом диспансере не состоит (состоит), и при медицинском обследовании " ___ " ___________ 200 ___ г. признаков лепры, инфекций, передающихся половым путем: сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида у него (нее) не выявлено (выявлено) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Печать медицинской организации

Руководитель ГБУЗ "КВД" Минздрава КБР ___________________________ Ф.И.О.

____________ (подпись)

Подпись, личная печать врача ____________________________________ Ф.И.О.

                                             (подпись)

2. Врача-фтизиатра ____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

____________________________________________________________________

                        (указать учреждение)

в том, что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном диспансере не состоит (состоит), и при медицинском обследовании " ___ " __________ 200 ___ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлено ___________________________________________________________________)

Флюорография ОГК от " ___ " ____________ 20 ___ г. патологии со стороны органов грудной клетки не выявлено (выявлено) ____________________________________________________________________

Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от " ___ " ___________ 20 ___ г.

" ___ " _____________________________________ мм.

                       (прописью)

Печать медицинской организации

Руководитель ГКУЗ "ПТД" Минздрава КБР _______________________________ Ф.И.О.

__________________ (подпись)

Личная печать врача ____________________________________ Ф.И.О.

                               (подпись)

3. Врача психиатра-нарколога _____________________________________________________________

             (Ф.И.О. врача психиатра-нарколога)

____________________________________________________________________

                       (указать учреждение)

в том, что он (она) под наблюдением в наркологическом диспансере не состоит (состоит), и при медицинском обследовании " ___ " ___________ 20 ___ г. Признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).

Печать медицинской организации

Руководитель ГБУЗ "НД" Минздрава КБР _________________________ Ф.И.О.

____________________ (подпись)

Подпись, личная печать врача __________________________________ Ф.И.О.

                                        (подпись)

4. Врача инфекциониста __________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. врача инфекциониста)

____________________________________________________________________

                        (указать учреждение)

В том, что он (она) на учете в инфекционном кабинете поликлиники не состоит (состоит) и при медицинском обследовании "___ " _____________ 20 ___ г. Гепатитов "В", "С" и ВИЧ-инфекции у него (нее) не выявлено (выявлено ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Печать медицинской организации

Руководитель ГБУЗ "ЦПБ СПИД и ИЗ" Минздрава КБР __________________________ Ф.И.О.

____________________ (подпись)

Личная печать врача

____________________________________ Ф.И.О. (подпись)