Приложение N 4. Разрешение на перевозку опасного, тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по дорогам общего пользования регионального значения Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 4

(форма)

Разрешение
N на перевозку опасного, тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по дорогам общего пользования регионального значения Кабардино-Балкарской Республики

Вид перевозки (международная, межсубъектная, межмуниципальная)

Вид разрешения (разовая, на срок) ______________________________________

Разрешено выполнить________ поездок в период с_____________ по _________

по маршруту:

Категория груза ______________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом _____________ т, в том числе:

масса тягача ___________________________ т

масса прицепа (полуприцепа) _________________ т

расстояние между осями 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___7___8___ 9 и т.д., м.

нагрузки на оси _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____, т

габариты: длина ___________ м, ширина ___________ м, высота ____________ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) ______________

___________________________________________________________________

Особые условия движения _____________________________________________

Разрешение выдано __________________________________________________

                                 (наименование организации)

Министр ____________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись)

М.П.

"___"_________________ 201___ г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ___________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _____________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

Должность _________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

М.П.

"___"________________ 201___ г.

Без пропуска, выданного ГИБДД, и заполнения пунктов А и Б разрешение недействительно.

Бланк разрешения должен иметь защиту от подделок.