Приложение 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение муниципальной должности муниципального образования Ханты-Мансийский район1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к постановлению администрации Ханты-Мансийского района
от 12 апреля 2010 г. N 40

В ______________________________________________________________________

(указывается наименование кадрового подразделения муниципального образования

                           Ханты-Мансийский район)

Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего
на замещение муниципальной должности муниципального образования
Ханты-Мансийский район1

Я,_________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места

                                работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: ____________________________________________

(адрес места жительства)

сообщаю сведения *(25) о доходах моей (моего) _____________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                     несовершеннолетнего сына)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места

                       работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах

в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

Раздел 1. Сведения о доходах*(26)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода *(27) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(28)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки *(29): 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(30)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*(31)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете *(32) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(33)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(34) (руб.)	Доля участия*(35)	Основание участия*(36)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *(37)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(38) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),

_____________________________________________ .

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(39)

N п/п	Вид имущества*(40)	Вид и сроки пользования*(41)	Основание пользования *(42)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

5.2. Прочие обязательства*(43)

N п/п	Содержание обязательства*(44)	Кредитор (должник)*(45)	Основание возникновения*(46)	Сумма обязательства*(47) (руб.)	Условия обязательства*(48)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" __________________ 20 г. ______________________________

(подпись гражданина, претендующего на замещение муниципальной

должности муниципального образования Ханты-Мансийский район,

который представляет сведения)

______________________________________________________________

          (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)