Приложение 1. Заявление

Приложение 1

Исполняющему обязанности Директора Департамента имущественных и земельных отношений Администрации города Нягани Е.Ю. Рассадниковой ____________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________ ____________________________________ Адрес места жительства: ____________________________________ ____________________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу провести обследование жилищно-бытовых условий, строения (балка) N _______ по улице ________________________, площадью ___________________________.

Наличие регистрации в строение (балке) ____________________________________________

(указывается дата регистрации при наличии)

Дата вселения в строение (балок) ___________________________________________________

(год, месяц)

Основание вселение в строение (балок), (ордер, направление организации, профкома и др., прилагается) ____________________________________________________________________

(указывается документ, его реквизиты)

На данной площади совместно проживают:

Фамилия, Имя, Отчество	Степень родства	Социальный статус (работающий пенсионер, студент и т.д.)	Место работы, должность (для пенсионера последнее место работы перед выходом на пенсию)	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата, место регистрации	Наличие гражданства РФ

Дополнительные данные о семье ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(льготы, в том числе: многодетная семья, пенсионеры, инвалиды и др.)

Приложение:

1. Копия документ, подтверждающ