Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение 2

АКТ
обследования жилищно-бытовых условий

г. Нягань

"___"_________ 201 __г.

Комиссия в составе:

1. _________________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., место работы, должность)

2. _________________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., место работы, должность)

3. _________________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., место работы, должность)

проверила жилищно-бытовые условия гражданина ____________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________________________ ____________

проживающего в строении (балке)

N_______________ по улице ____________________ площадью ________________________.

Наличие регистрации в строении (балке)

____________________________________________________________________ ____________

(указывается дата регистрации при наличии)

Дата вселения в строение (балок) ___________________________________________________

(год, месяц)

Основание вселение в строение (балок) (ордер; договор найма жилого помещения; совместное решение администрации и профсоюзного комитета; справка о регистрации по месту жительства и (или) паспорт гражданина Российской Федерации с отметкой о регистрации по месту жительства; судебное решение об установлении факта вселения в строение (при наличии))

____________________________________________________________________ ____________

( указывается документ, его реквизиты)

В результате обследования, на основании технического паспорта (прилагается), установлено:

площадь строения (балка) __________кв.м., состоит из______________ комнат,

(количество)

размер каждой комнаты: __________ кв. м, __________ кв. м., __________ кв.м.

Строение расположено на земельном участке:

____________________________________________________________________ ____________

(указывается зона в соответствии с градостроительным регламентом использования территории согласно правилам землепользования застройки)

На основании договора поставки коммунального ресурса (прилагается) строение (балок) оснащён:

Отоплением ________________________________________________________________

(да, нет)

Водоснабжением ____________________________________________________________

(горячим, холодным, отсутствует)

канализацией ________________________________________________________________

(да, нет)

Газоснабжением ___________________________________________________________

(баллонный газ, централизованное, отсутствует)

Электроснабжением _________________________________________________________

(да, нет)

Оплата коммунальных услуг производится на состав семьи _____________ человек.

На данной площади совместно проживают:

Фамилия, Имя, Отчество	Степень родства	Социальный статус (работающий пенсионер, студент и т.д.)	Место работы, должность (для пенсионера последнее место работы перед выходом на пенсию)	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата, место регистрации	Наличие гражданства РФ

Дополнительные данные о семье заявителя___________________________________________

(льготы, в том числе: многодетная семья, пенсионеры, инвалиды и др.)

Приложение:

1. Копия документ, подтверждающий основание вселения в строение _________________________________________________________________________ _______

(наименование документа, его реквизиты)

2. Копия(и) договора(ов) поставки коммунального ресурса

____________________________________________________________________ _____

(наименование документа, его реквизиты)

3. Копия финансового лицевого счета или квитанции об оплате коммунальных услуг

____________________________________________________________________ _____

(наименование документа, его реквизиты)

Заключение комиссии: ________________________________________________________

Подписи членов комиссии:	____________________________________ Ф.И.О.
	____________________________________ Ф.И.О.
	____________________________________ Ф.И.О.
Начальник жилищно- эксплуатационной организации	___________________________________ Ф.И.О.
Подпись заявителя	___________________________________ Ф.И.О.