Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку реализации долгосрочной целевой
программы "Содействие развитию жилищного
строительства" на 2011-2013 годы и по
2015 год на территории города Нефтеюганска"

Директору уполномоченного органа

____________________________________

_____________________________________

проживающие (его)(их) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

тел:

_____________________________________

Заявление

В связи с выселением из жилого дома, признанного непригодным (аварийным) для проживания, даю (даем) добровольное согласие на постоянное заселение в жилое помещение, расположенное по адресу: г. Нефтеюганск, ______микрорайон, ______дом, _______квартира, общей площадью ______м2, жилой площадью ______ м2, состоящее из __________комнат на ________этаже.

Выписку прошу оформить на ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

В выписку прошу включить:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Ранее занимаемое мной и членами моей семьи, жилое помещение по адресу: г. Нефтеюганск, ________ микрорайон, __________дом, __________квартира общей площадью __________м2, состоящее из __________ комнат обязуюсь(емся) в течение десяти дней с момента получения выписки из постановления о предоставлении жилого помещения и заключения договора социального найма освободить, сняться с регистрационного учёта (совместно со всеми членами семьи) и передать уполномоченному лицу в надлежащем состоянии.

За подлинность вышеизложенного несу (несем) ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Подписи участников программы:

		Подпись каждого подтверждаю, документы, удостоверяющие личность проверены Специалист уполномоченного органа ______________________ (Ф.И.О). ______________________ (подпись) "____"_________ 201__ год
(подпись)	(Ф.И.О.)
(подпись)	(Ф.И.О.)
(подпись)	(Ф.И.О.)

"_______"_______201__г.