Приложение 7. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение 7

к постановлению администрации г. Югорска

от 10 апреля 2014 г. N 1485

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

                                             (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

          (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ _____________,

проживающий (ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Югорска моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей:

____________________________________________________________________ ____________.

                                  (цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных для достижения указанных выше целей, в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и действует со дня его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в данном согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить персональные данные администрации города Югорска.

__________________________________       ___________________________________________

             (подпись, дата)                           (фамилия, инициалы лица, давшего согласие)