Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший уполномоченный по охране труда"

Приложение 1

к Положению "Лучший уполномоченный

по охране труда"

Заявка
на участие в конкурсе "Лучший уполномоченный по охране труда"

ФИО полностью ___________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Место работы___________________________________________________________________ ___

Занимаемая должность ( профессия)___________________________________________________

Организация _______________________________________________________________________

Образование ______________________________________________________________________

Опыт работы в должности уполномоченного по охране труда ____________________________

Стаж работы в данном учреждении ___________________________________________________

Дата последней проверки знаний по охране труда _______________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

ИНН _________________________________________________________________________ ____

С порядком проведения конкурса ознакомлен (а) и согласен(на).

Подтверждаю, что организация, в которой я работаю, за период с 01.01.2013 по настоящее время, случаи производственного травматизма со смертельным или тяжелым исходом отсутствуют.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке подтверждаю.

Уведомлен(а) о том, что участники конкурса, представившие в конкурсную комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в конкурсе или сняты с участия в конкурсе в процессе его проведения.