Приложение 3. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение 3

к Порядку использования архивных документов

в читальном зале отдела по делам архивов

департамента по делам администрации города

Нефтеюганска

Анкета
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Гражданство___________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___

    (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание_______________________________________

____________________________________________________________________ ____

6. Основание для проведения исследований___________________________________

____________________________________________________________________ ___

                   (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки____________________________________

____________________________________________________________________ ___

8. Цель работы____________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона_____________________

____________________________________________________________________ __

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона____________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес__________________________

____________________________________________________________________ __

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан________________________________

____________________________________________________________________ __

Обязательство-соглашение.

Я,__________________________________________________________________ _

                                 (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в отделе по делам архивов департамента по делам администрации города Нефтеюганска и обязуюсь его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"_____"__________________20____г.

________________________________

      (подпись пользователя)

_______________________________    ______________    _______________ ___________________

   (должность сотрудника Отдела)           (подпись)                (расшифровка подписи)

"_____"___________________20____г.