Приложение 1. Заявка на участие в городском смотре-конкурсе на звание "Лучший специалист по охране труда - 2015" (оформляется на фирменном бланке организации, направившей специалиста для участия в смотре-конкурсе)

Приложение 1
к Положению о проведении городского
смотра-конкурса на звание "Лучший
специалист по охране труда - 2015"

Заявка
на участие в городском смотре-конкурсе на звание "Лучший специалист по охране труда - 2015" (оформляется на фирменном бланке организации, направившей специалиста для участия в смотре-конкурсе)

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Год рождения
3.	Должность
4.	Образование
5.	Стаж работы в области охраны труда/стаж работы в организации
6.	Документ, подтверждающий повышение квалификации по охране труда, его номер, дата и кем выдан
7.	Поощрения (награждения)
8.	Рабочий или мобильный телефон (для связи)
9.	E-mail
10.	Полное и сокращенное наименование организации
11.	Фамилия, имя, отчество и должность руководителя организации (полностью)

Даю согласие на обработку персональных данных		______________________
		(подпись участника)
"_____"____________ 2015 г.		_______________________
		(подпись руководителя)