Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 22 декабря 2016 г. N 3199 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в аренду, безвозмездное пользование
имущества, находящегося в собственности
муниципального образования, за исключением
земельных участков и жилых помещений"
(с изменениями от 22 декабря 2016 г.)

                             ____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            от кого: ____________________________________

                             ____________________________________________

                              (полное наименование (для юридических лиц),

                              Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных

                                            предпринимателей)

                             адрес заявителя: ___________________________

                             ____________________________________________

                              (место нахождения юридического лица, место

                                регистрации гражданина, телефон (факс),

                                  электронная почта и иные реквизиты,

                                      позволяющие осуществлять

                                     взаимодействие с заявителем

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить на праве: ____________________________________________

                                   (аренды, безвозмездного пользования)

_________________________________________________________________________

  (без проведения торгов; без проведения торгов путем предоставления

                    муниципальной преференции)

Наименование (вид) имущества: ___________________________________________

                        (характеристики имущества, которое предполагается

                      получить во временное владение и (или) пользование)

Цели, срок использования имущества _____________________________________.

К заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

             (указать пакет документов прилагаемых к заявлению)

Документы, являющиеся результатом  предоставления  муниципальной  услуги,

прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в Администрации города Когалыма

/-\

\-/ посредством почтовой связи

_________________________________________________________________________

    (при подаче заявления представителем заявителя указать документ,

                подтверждающий полномочия представителя)

____ ___________ года _____________

                                                  (Подпись)