Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1 к Положению о порядке
назначения, перерасчета и выплаты пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности
муниципальной службы в органах местного
самоуправления Нижневартовского района

                                     Главе Нижневартовского района

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                     (должность заявителя, орган местного

                                      самоуправления по последнему месту

                                                    работы)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Домашний адрес ____________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии со статьей 17  Закона  Ханты-Мансийского  автономного

округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной

 службы в Ханты-Мансийском  автономном округе - Югре",  статьей 6  Закона

Ханты-Мансийского автономного  округа - Югры  от  28.12.2007 N 201-оз  "О

гарантиях  осуществления  полномочий  депутата,  члена  выборного  органа

местного    самоуправления,    выборного   должностного   лица   местного

самоуправления   в   Ханты-Мансийском   автономном   округе - Югре" прошу

назначить мне пенсию за выслугу лет к  страховой  пенсии, _______________

назначенной  в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013  N 400-ФЗ

"О  страховых пенсиях", которую  получаю  в  Управлении Пенсионного фонда

Российской Федерации по городу (району) ________________________________.

     При   замещении   должностей   государственной   службы   Российской

Федерации,   государственной  гражданской   службы  субъекта   Российской

Федерации,  в  том  числе  Ханты-Мансийского   автономного округа - Югры,

муниципальной службы, при замещении государственной должности  Российской

Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том

числе   Ханты-Мансийского   автономного   округа - Югры,    муниципальной

должности, замещаемой  на  постоянной  основе,  или  при  назначении  мне

ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной  пенсии  обязуюсь  в

5-дневный срок сообщить об этом в отдел  муниципальной  службы  и  кадров

администрации Нижневартовского района.

Я, _________________________________________________________, представляю

отделу муниципальной службы  и  кадров  администрации  района  бессрочное

согласие на обработку и использование моих персональных данных  (фамилия,

имя, отчество; сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность;  другая

информация,   содержащаяся   в   заявлении)   при   рассмотрении  вопроса

назначения, выплаты, перерасчета, индексации  пенсии  за  выслугу  лет  в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять:

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитного учреждения)

     К заявлению прилагаю:

     1. Паспорт (подлинник и копия).

     2. Трудовая книжка (подлинник и копия).

     3. Пенсионное удостоверение (подлинник и копия).

     4. Военный билет (подлинник и копия).

     5. Справку органа Пенсионного фонда Российской  Федерации о  размере

получаемой страховой пенсии  по  старости  (инвалидности),  фиксированной

выплаты   к  страховой   пенсии  по  старости  (инвалидности),  повышений

фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     6. Справка Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по

месту жительства о неполучении дополнительной пенсии.

     7. Реквизиты   кредитного  учреждения  для  перечисления  пенсии  за

выслугу лет.

     Подлинники документов, прилагаемых к заявлению о  назначении  пенсии

за выслугу  лет  (паспорт,  трудовая  книжка,  пенсионное  удостоверение,

военный билет), представляются при личном обращении  лица,  претендующего

на назначение пенсии за выслугу лет, для сличения данных.

________________ ________________________________________________________

      дата                               подпись

Заявление зарегистрировано: _____________________________________________

                                               дата

Место для печати отдела

муниципальной службы и кадров

администрации района

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О. и должность сотрудника, уполномоченного регистрировать

                              заявления)

                          Расписка-уведомление

            (выдается гражданину, обратившемуся с заявлением

                   о назначении пенсии за выслугу лет)

     Заявление и документы приняты и зарегистрированы: _________________.

                                                  (дата приема заявления)

Перечень недостающих документов:

1.

2.

3.

Сроки представления недостающих документов:

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О. и должность сотрудника, уполномоченного регистрировать

                                 заявления)