Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 07 мая 2019 г. по делу N 33-17022/2019

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Михалиной С.Е.

судей Исюк И.В, Бабенко О.И,

с участием прокурора Вдовичева Ю.В,

при секретаре фио,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Михалиной С.Е.

дело по апелляционной жалобе истца фио на решение Бабушкинского районного суда города Москвы от дата, которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований фио к ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ", Департаменту здравоохранения г.Москвы о компенсации морального вреда - отказать.

Взыскать с Управления Судебного департамента в городе Москве за счет средств федерального бюджета в пользу Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области ГБУЗ МО "Бюро СМЭ" расходы по проведению экспертизы N 63/18 от дата в размере сумма,

УСТАНОВИЛА:

фио обратилась в суд с иском к ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ", Департаменту здравоохранения г.Москвы о компенсации морального вреда в размере сумма, указывая в обоснование заявленных требований, что в результате некачественно проведенной ответчиком ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" диагностики и лечения она перенесла несколько операций, вместо выздоровления качество ее жизни упало, она нуждается в реконструктивных и корригирующих операциях при деформации позвоночника с использованием металлоконструкций, приобрела новые болезни, вследствие чего ответчики причинили ей тяжелые физические и нравственные страдания.

Представитель ответчика ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" фио в судебное заседание явился, против удовлетворения иска возражал.

Представитель третьего лица Московского городского фонда обязательного медицинского страхования фио возражала против удовлетворения иска.

Дело рассмотрено в порядке ст. 167 ГПК РФ в отсутствие истца, представителя ответчика Департамента здравоохранения г. Москвы.

Судом постановлено вышеприведенное решение, об отмене которого, как незаконного, просит по доводам апелляционной жалобы истец фио

Выслушав истца фио, ее представителей фио, фио, представителя ответчика ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" фио, представителя Московского городского фонда обязательного медицинского страхования фио, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив материалы дела в пределах доводов апелляционной жалобы согласно ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия не находит оснований к отмене обжалуемого решения, постановленного в соответствии с установленными фактическими обстоятельствами дела и требованиями действующего законодательства.

Разрешая спор, суд первой инстанции установилюридически значимые обстоятельства, оценил представленные сторонами доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, руководствовался нормами права, подлежащими применению к спорным правоотношениям, ст.ст. 150, 151, 1064, 1099 ГК РФ, положениями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пришел к обоснованному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований фио к ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ", Департаменту здравоохранения г.Москвы.

В соответствии с п. 1, 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания компенсации гражданину морального вреда определяются ст. 151 ГК РФ.

В соответствии с положениями ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Ст. 150 ГК РФ предусмотрено, что к нематериальным благам относятся: жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право авторства, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от дата N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда ( статьи 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт причинения вреда, его размер, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дела судом первой инстанции установлено, что в дата в ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" истцу проведена ортопедическая операция по коррекции сколиоза и стабилизации позвоночника металлоконструкцией.

Проверяя доводы искового заявления фио о том, что некачественно проведенная ответчиком ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" диагностика и лечение привели к ухудшению ее состояния здоровья, необходимости проведения реконструктивных и корригирующих операций при деформации позвоночника с использованием металлоконструкций, возникновению новых заболеваний, судом первой инстанции по делу была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ Московской области Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Экспертная комиссия, изучив материалы гражданского дела, медицинские документы на имя фио, паспортные данные,

проведя повторное исследование рентгенограмм и магнитно-резонансных томограмм позвоночника, в соответствии с поставленными вопросами, пришла к следующим выводам.

Из медицинских документов и материалов дела известно, что фио в течение длительного времени (с 14 лет) страдала сколиозом поясничного отдела позвоночника. Позднее у неё были диагностированы: пояснично- крестцовый радикулит (в дата), остеохондроз пояснично-крестцового и шейно-грудного отделов позвоночника (в дата), остеопороз (в дата). К 1997 в результате прогрессирующей деформации позвоночного столба у неё сформировался правосторонний реберный горб. В апреле 1997 при освидетельствовании на ВТЭК фио была установлена 2-я группа инвалидности по заболеванию опорно-двигательного аппарата. дата фио была консультирована в НИИ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (далее НИИ ЦИТО), где ей были установлены диагноз "Распространенный остеохондроз, грудопоясничный сколиоз Ш-й степени. Торакалгии, люмбалгии без корешковых выпадений. Остеопороз", относительные показания к выполнению операции дорсальной фиксации грудопоясничного отдела позвоночника стабилизирующей металлоконструкцией, а также даны рекомендации по консервативному лечению (массаж, лечебная физкультура, ношение корсета, плавание, физиотерапевтическое лечение, электростимуляция мышц спины, нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы). Выполнение операции предполагалось за счет бюджетных средств, однако ввиду отсутствия требуемой системы в наличии, приобрести её было предложено пациентке за свой счет. Операция не была выполнена, вероятно, в связи с высокой стоимостью металлоконструкции, которую требовалось приобрести. дата фио была консультирована в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (далее НИИ СП), была рекомендована госпитализация для проведения операции по установке стабилизирующей системы типа "Diapason". С дата по дата по направлению Комитета здравоохранения г. Москвы фио прошла обследование и курс консервативного лечения в НИИ СП для включения в реестр больных с патологией позвоночника, ожидающих приобретение фиксирующих систем за счет бюджетных средств.

дата фио поступила на лечение в НИИ СП с жалобами на боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, деформацию позвоночника, затруднение дыхания. При осмотре больной была установлена деформация грудной клетки за счет искривления позвоночника в грудном и поясничном отделах, напряжение мышц вдоль позвоночника справа. На рентгенограммах позвоночника определялся выраженный сколиоз с деформацией изгиба поясничного отдела вправо и ротационным компонентом на фоне деформирующего остеохондроза, спондилоатроза, снижения высоты межпозвонковых дисков. Согласно предоперационному эпикризу фио была подготовлена к операции дата, однако операция была отложена из-за занятости плановых операционных. дата истице была выполнена операция - транспедикулярная стабилизация поясничного отдела позвоночника системой "Diapason". В ходе операции была обнаружена грубая деформация позвоночного столба с его ротацией: все суставные отростки представляли из себя конгломерат костной ткани с массивными остеофитами (костными выростами), суставы L4-L5-S1 были практически полностью деформированы и вместо них определялся единый костный блок L4-L5-S1. была установлена патологическая подвижность позвоночного столба во фронтальной плоскости, преимущественно со сдвигом вправо. В ходе операции была выполнена аркотомия Ьз,4 (удаление дужек 4,5 поясничных позвонков) справа с резекцией части нижнего суставного отростка L3, удалена патологически измененная (утолщенная и частично окостеневшая) желтая связка на том же уровне, разъединены тела 3-го и 4-го поясничных позвонков по линии межпозвонкового диска с разрушением остеофитного комплекса на правой боковой поверхности этого диска. После мобилизации суставов между нижними грудными и верхними поясничными позвонками в ножки 12-го грудного, 1-4 поясничных позвонков справа и в ножки 11,12 грудных, 1-3-го поясничных позвонков слева были введены винты, смоделированы стержни, которые были уложены на винты.

После частичной коррекции сколиотической деформации поясничного отдела позвоночного столба он был зафиксирован системой "Diapason" наименование организации (2 винта 6,7x55 мм, 5 винтов 6,7x45 мм, 2 винта 5,5x45 мм и 1 винт 5,5 - 40 мм, 2 стержня 200 мм, поперечный фиксатор 50 мм).

При исследовании рентгенограмм поясничного отдела позвоночника, выполненных фио до операции от дата, в ходе производства настоящей экспертизы установлено последовательное нарастание выраженности сколиотической деформации грудного и поясничного отделов позвоночника: угол деформации составлял 15° в дата, 32° - в дата, 43° в дата (накануне операции). На контрольной рентгенограмме после операции угол деформации сократился до 23°. Послеоперационный период осложнился анемией (падение концентрации гемоглобина до 52 г/л дата), воспалительными изменениями в области операционной раны (подъем температуры до 38,5°, мутное отделяемое из операционной раны). дата фио была выполнена ревизионная операция, в ходе которой в околопозвоночной области слева от 1,2-го поясничных позвонков была обнаружена полость, выполненная гнойно-слизистым содержимым объемом около 90 мл. Полость была промыта антисептиками, стенки её иссечены. В дальнейшем на фоне проведения антибактериальной терапии и постоянной ирригации полости раны состояние больной постепенно улучшилось, нормализовалась температура, зажила операционная рана. дата больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога по месту жительства.

дата фио обращалась к неврологу с жалобами на боль в пояснице, тазобедренных суставах. При осмотре установлена деформация и ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе. Симптомов поражения нервных стволов нижних конечностей не было установлено ( адрес отрицательный с обеих сторон, сухожильные рефлексы равномерно выражены с обеих сторон, парезов не было). В дальнейшем с аналогичными жалобами фио неоднократно обращалась за медицинской помощью в 2005, 2006, 2007, 2008, дата. Для купирования болей назначались нестероидные противовоспалительные средств (диклофенак, ревалгин, вольтарен), местно, внутрь и внутримышечно. С дата по дата фио находилась на стационарном обследовании в НИИ СП для решения вопроса об оперативном лечении. При рентгенографическом обследовании позвоночника признаков нестабильности установленной системы не было обнаружено, отмечено удовлетворительное расположение винтов и стержней. Больной проводилось консервативное лечение, витаминотерапия, сеансы легкого массажа спины, сеансы гипербарической оксигенации. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией лечения в неврологическом стационаре при обострении остеохондроза.

дата фио обратилась в НИИ ЦИТО с жалобами на "выступание винта", "спина кривая", неудовлетворенность проведенной в НИИ СП операцией. При исследовании рентгенограмм во время консультации, а также при повторном их исследовании в рамках производства настоящей комиссионной экспертизы положение фиксирующей системы было стабильным, признаков прогрессирования сколиоза не было. фио был рекомендовано обратиться по месту установки стабилизирующей металлоконструкции в НИИ СП, однако больная настаивала на удалении металлоконструкции в НИИ ЦИТО, в связи с чем дата она была госпитализирована в эту клинику. При поступлении в НИИ ЦИТО фио жаловалась на боль в спине, иррадиирующую в правую ногу по наружнопередней поверхности бедра, периодическую "ватность" в ногах. дата ей была выполнена операция по удалению ранее установленной конструкции. В протоколе операции отмечено, что при ревизии металлоконструкции признаков нестабильности не было установлено, головки транспедикулярных винтов и поперечная стяжка находились в костном блоке, обращало на себя внимание формирование хорошего костного спондилодеза2 грудопоясничного отдела позвоночника, что подтверждено КТ-исследованием после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений, дата фио была выписана на амбулаторное наблюдение с рекомендациями ношения поясничного корсета при физических и статических нагрузках, реабилитационное лечение в условиях специализированной клинической больницы или в условиях физиотерапевтической клиники.

дата фио обратилась за медицинской помощью по поводу возобновившихся болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В 2011-2012 фио неоднократно обращалась с жалобами на боли в грудопоясничном отделе позвоночника, проходила курсы физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения.

За время амбулаторного и стационарного лечения в НИИ СП и НИИ ЦИТО до дата исследования крови на содержание ионов кальция, фосфора неорганического, щелочной фосфатазы, денситометрическое исследование плотности костной ткани не проводились. При исследовании рентгеновских снимков, компьютерных томограмм правого плечевого сустава, правой лопатки, поясничного отдела позвоночника ( дата), магнитно- резонансных томограмм ( дата, дата) поясничного отдела позвоночника в ходе производства настоящей комиссионной экспертизы признаков очагового отложения солей кальция вне костей скелета (косвенные признаки гиперпаратиреоза) не выявлено. Отдельные косвенные признаки остеопороза были обнаружены при исследовании МР-томограммы поясничного отдела позвоночника от дата (клиновидная деформация второго поясничного позвонка), а также рентгенограммы позвоночника в боковой проекции от дата (двояковогнутая деформация тел грудных позвонков с 5-го по 9-ый по типу "рыбьих").

дата больная поступила в НИИ ЦИТО для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В ходе обследования в клинике у нее было обнаружено повышение уровней ионов кальция общего (2,73 ммоль/л при норме 2,15-2,55 ммоль/л) и ионизированного (1,44 ммоль/л при норме 1,12-1,32 ммоль/л) в крови, а также паратиреоидного гормона3 (18,74 пмоль/л при норме 1,45-10,41 пмоль/л), свидетельствовавшие в пользу первичного гиперпаратиреоза4. При денситометрии был установлен дефицит костной массы в проксимальных отделах бедренных костей, что соответствовало остеопорозу. В дальнейшем при обследовании в Эндокринологическом научном центре была обнаружена аденома околощитовидной железы слева. дата в ГКБ N36 ДЗМ фио была выполнена операция удаления левой верхней околощитовидной железы и резекция левой доли щитовидной железы.

дата в НИИ ЦИТО фио была выполнена операция химической дерецепции фасеточных нервов пояснично-крестцового отдела позвоночника для снижения болевой импульсации из области пораженного отдела позвоночника. В дальнейшем пациентка повторно обращалась в поликлинику НИИ ЦИТО для купирования болей в пояснично-грудном отделе позвоночника, медикаментозной коррекции деминерализации костной ткани. Согласно заключению комиссии НИИ ЦИТО по отбору больных на обследование и лечение от дата, было установлено, что фио нуждается в оказании высокотехнологичной медицинской помощи - проведении повторной хирургической коррекции деформации позвоночника.

При исследовании рентгеновских снимков позвоночника фио за период после операции по удалению стабилизирующей металлоконструкции в НИИ ЦИТО ( дата) по дата в рамках производства настоящей комиссионной экспертизы установлено, что угол сколиотической деформации грудопоясничного отдела позвоночника незначительно увеличился с 31° до 34- 36°.

Таким образом, фио с подросткового возраста (с 14 лет) страдала сколиозом грудопоясничного отдела позвоночника. Сведений об обращениях за медицинской помощью по поводу заболеваний позвоночника до дата в представленных медицинских документах не имеется. В зрелом возрасте течение сколиоза осложнилось присоединением остеохондроза и остеопороза в периоде постменопаузы и в дата обусловило установление 2-й группы инвалидности.

дата фио в НИИ СП была выполнена операция по установке стабилизирующей металлоконструкции, частично устранившая патологическую кривизну деформированного сколиозом позвоночника и ослабившая проявления болевого синдрома, однако уже через 5 месяцев после выписки из НИИ СП фио вновь обратилась за медицинской помощью с жалобами на боли в позвоночнике. дата металлоконструкция была удалена по требованию пациентки, однако болевой синдром сохранялся. При обследовании в НИИ ЦИТО в дата у фио был установлен гиперпаратиреоз. В ходе дальнейшего обследования в Эндокринологическом центре была обнаружена аденома паращитовидной железы слева, которая была удалена в том же году в ГКБ N36 ДЗМ. дата в НИИ ЦИТО фио была предпринята попытка снижения болевой импульсации из области пораженного отдела позвоночника путем выполнения операции химической дерецепции фасеточных нервов пояснично-крестцового отдела позвоночника, однако стойкого положительного эффекта эта операция не имела. В настоящее время фиоС нуждается в повторной хирургической коррекции деформации позвоночника.

Сколиоз - это стойкая деформация позвоночника, сопровождающаяся, в первую очередь искривлением в боковой плоскости с последующим скручиванием позвонков вокруг центральной оси и усилением физиологических изгибов позвоночника. Одним из видов деформации при сколиозе является S-образная, когда искривление позвоночника наблюдается в двух сопредельных отделах и в противоположные стороны.

По степени выраженности сколиоз подразделяется на четыре степени. При сколиозе 3 степени угол искривления составляет от 26 до 50 градусов, становятся заметными выпирающие передние реберные дуги и четко очерченный реберный горб. Наблюдаются мышечные контрактуры и западание ребер.

На ранних стадиях признаки сколиоза никак себя не проявляют, он не доставляет какого-либо чувства дискомфорта. Однако со временем самочувствие начинает ухудшаться, возникает чувство скованности в области спазмированных мышц, усиливается утомляемость, общее самочувствие становится хуже, довольно трудно выполнять движения, требующие подвижнеости позвоночного столба. Формируется ущемление нервных корешков и кровеносных сосудов. Это вызывает боли, нарушает кровоснабжение внутренних органов и создаёт условия для их заболевания. Болезненные ощущения могут появляться в спине, груди, пояснице и даже в ногах (по причине компрессии корешков и деформации межпозвонковых суставов). Нарушается воздухообмен в лёгких, ритмичная деятельность сердца.

Диагностика сколиоза осуществляется при осмотре врача-ортопеда, а также дополнительными инструментальными методами (КТ, МРТ, УЗИ межпозвонковых дисков и др.).

Лечение сколиоза включает в себя следующие методы терапии:

- Мануальная терапия;

- Лечебная гимнастика (ЛФК);

- Ношение корректирующих осанку приспособлений;

- Физиотерапия;

- Симптоматическое лечение;

- Хирургическое лечение (операция);

- Санаторно-курортное лечение.

Успех лечения сколиоза напрямую зависит от своевременности начала лечения, так как чем больше будет искривлён позвоночник, тем сложнее будет его выровнять. В запущенных случаях облегчить состояние больного можно лишь путем оперативного лечения, суть которого сводится к применению особых металлических конструкций для выпрямления и фиксации позвоночника под нужным углом.

Остеопороз - разрежение кортикального и губчатого слоя кости, происходящее в результате частичного растворения костного вещества. Хрупкость костной ткани, вызванная снижением удельного веса кости в единице объема, обусловлена нарушением обменных процессов в организме, отвечающих за усвоение микроэлемента кальция. Патология чаще встречается у женщин в период менопаузы (до 80% случаев). Меньше чем в 5% случаев заболевание обусловлено каким-либо другим заболеванием (например, почек, щитовидной или паращитовидной желез и др.) или приемом некоторых лекарственных средств. Это форма остеопороза известна как вторичная. У пациентов с остеопорозом даже при незначительных травмах и компрессионных нагрузках возникают переломы костей. Процесс разрушения костей прогрессирует с каждым годом, ограничивая подвижность больных и снижая качество жизни.

Современные методы диагностики остеопороза включают в том числе:

1. Осмотр у ортопеда (хирурга, невропатолога);

2. Общий и биохимический анализ мочи;

3. Исследование гормонального статуса;

4. Рентгеновскую денситометрию костной ткани (оценивается минеральная плотность костей);

5. КТ;

6. Общий и биохимический анализ крови (с указанием концентрации кальция, фосфора, магния и других показателей);

7. Определение суточного выделения кальция почками (оценивается степень всасывания этого микроэлемента в структурах пищеварительного тракта);

8. Рентгенография скелета (в нескольких проекциях для получения более четкой картины, метод эффективен при утрате более трети костной массы).

Ведущим методом оценки потери костной массы в диагностике остеопороза является костная денситометрия. Этот метод позволяет достаточно точно измерить костную массу, оценить структурную плотность костной ткани и определить степень остеопении. Если имеются какие-либо факторы риска по формированию остеопороза, начинать проводить это обследование следует раньше. Лучевые методы диагностики (КТ, рентгенография) также применяются для диагностики остеопороза, обнаружение множественных низкотравматичных переломов (тел позвонков, бедренной кости и других костей скелета) этими методами достаточно для определения выраженности заболевания, однако достоверная качественная и количественная оценка плотности костей скелета этими методами невозможна.

Современное лечение остеопороза у женщин является комплексным мероприятием и неотделимо от правильного питания, употребления витамина D, препаратов, содержащих фосфорно-кальциевые добавки. Эффективным методом лечения остеопороза у женщин обладает заместительная гормональная терапия, которая проводится после наступления менопаузы. Кроме вышеперечисленных методов лечения, пациентам с остеопорозом показана специальная безнагрузочная ЛФК, а также умеренный массаж.

Анализ записей в представленных медицинских документах свидетельствует о быстром прогрессировании сколиоза у фио в зрелом возрасте на фоне присоединения остеохондроза и остеопороза. дата дата угол искривления позвоночного столба увеличился с 15° до 32°, обусловив III степень выраженности сколиоза, сопровождающуюся формированием реберного горба. С учетом прогрессирующего характера деформации позвоночника и грудной клетки, выраженности болевого синдрома, появлением затруднений при дыхании и ходьбе, отсутствия эффекта от проведения консервативного лечения больной была показана хирургическая коррекция искривления позвоночного столба путем установки стабилизирующей металлоконструкции для выпрямления и фиксации позвоночного столба под нужным углом. С учетом имевшихся в анамнезе указаний на наличие остеопороза (обследование в ГКБ N67 в дата, в НИИ ЦИТО в дата), пола и возраста фио перед проведением операции помимо обследований, направленных на установление вида и степени выраженности искривления позвоночного столба, необходимо было провести диагностические исследования для установления уровня ионов кальция в крови, состояния костной ткани в общем (денситометрия) и в пораженном отделе позвоночника в частности (КТ). Результаты такого обследования позволили бы точнее спланировать оперативное вмешательство и спрогнозировать течение послеоперационного периода.

С учетом изложенного выше, госпитализация фио в НИИ СП в дата для выполнения операции по установке стабилизирующей металлоконструкции было вполне оправданно. Однако обследование больной во время госпитализации в НИИ СП не было проведено в полном объеме: не были выполнены лабораторные анализы крови на содержание ионов кальция, фосфора неорганического, щелочной фосфатазы, денситометрическое исследование плотности костной ткани, КТ и МРТ позвоночника. В случае отсутствия необходимой аппаратуры для какого-либо из перечисленных исследований в НИИ СП больную следовало бы направить в другую клинику, располагающую техническими возможностями для проведения необходимых исследований, однако сведений о технических затруднениях при обследовании пациентки в НИИ СП и попытках направления её в другую клинику в медицинской карте не содержится. В заключительном клиническом диагнозе остеопороз вовсе не упоминается. Неполнота обследования фио в НИИ СП перед проведением операции по установлению стабилизирующей металлоконструкции расценивается экспертной комиссией как дефект оказания медицинской помощи.

Проведение оперативного вмешательства на 16 сутки после госпитализации не является своевременным, однако задержка могла быть обусловлена характером и особенностями работы конкретного медицинского учреждения, в частности необходимостью оказания экстренной помощи другим пациентам, и дефектом оказания медицинской помощи больной не является.

Судя по протоколу, оперативное вмешательство по установлению стабилизирующей металлоконструкции, выполненное дата в НИИ СП, было проведено без технических нарушений. Выполненная операция имела определенный положительный эффект: по данным контрольного рентгенологического исследования позвоночника в раннем послеоперационном периоде угол искривления позвоночного столба уменьшился с 43° до 23°, в клиническом состоянии больной отмечалась положительная динамика в виде ослабления болевого синдрома. Поскольку полностью (до 0°) устранить имевшуюся у фио деформацию позвоночника было невозможно, сокращение угла искривления до 23° по мнению экспертной комиссии можно расценивать как удовлетворительный результат. В долгосрочной перспективе положительный эффект установленной металлоконструкции выразился в стабильном состоянии системы вплоть до её удаления в дата, а также формировании спондилодеза (сращивания) поясничных позвонков для повышения их устойчивости, отмеченном при проведении операции дата в НИИ ЦИТО.

Объективно судить о причинах развития послеоперационного абсцесса не представляется возможным ввиду отсутствия в материалах дела информации о санитарно-эпидемиологическом обследовании операционной в НИИ СП после операции дата, вспышки послеоперационных гнойных осложнений в этой клинике в тот период. Сведения об относительном дефиците Т-лимфоцитов на фоне активации гуморального звена иммунитета по данным иммунограммы от дата свидетельствуют о нарушении иммунной защиты у фио, которое могло способствовать развитию инфекционных осложнений после объемной операции.

Экспертная комиссия обращает внимание на то, что на этапе послеоперационного ведения больной с момента появления раневого отделяемого на 5-е сутки после операции от дата и до проведения контрольного УЗИ дата прошло 12 дней, а затем, несмотря на явные признаки гнойного воспаления - еще неделя до ревизии раны ( дата). Также после удаления дренажей не было поведено контрольное УЗИ с целью выявления возможных очагов инфекции в мягких тканях. Неоперативность ликвидации абсцесса в зоне выполненной операции создавала угрозу распространения инфекции за пределы очага нагноения и утяжеления состояния больной и расценивается как дефект оказания медицинской помощи. Однако риск генерализации инфекции не реализовался, контрольные бактериологические исследования посевов отделяемого из раны от 02.05 и дата были отрицательными, что свидетельствовало об успешной ликвидации очага нагноения.

Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что при выписке из НИИ СП дата указаны лишь рекомендации наблюдения невролога по месту жительства, никакие другие рекомендации, в том числе необходимость динамического контроля за состоянием стабилизирующей системы, в выписном эпикризе не содержатся. Отсутствие такого контроля могло привести к несвоевременному выявлению миграции элементов стабилизирующей системы и также относится к дефектам оказания медицинской помощи больной.

Таким образом, во время стационарного лечения фио в НИИ СП с дата по дата был допущен ряд дефектов оказания медицинской помощи:

- неполнота диагностического обследования пациентки, непроведение показанных в связи с наличием остеопороза лабораторных (определение уровня ионов кальция и фосфатов в крови) и инструментальных (денситометрия, КТ, МРТ) исследований;

- неоперативная ликвидация очага нагноения в зоне оперативного вмешательства;

- отсутствие рекомендации по динамическому контролю за состоянием установленной металлоконструкции при выписке.

Однако допущенные дефекты оказания медицинской помощи существенного значения для состояния больной как в раннем послеоперационном периоде, так и в долгосрочной перспективе не имели.

Как следует из медицинских документов, результаты обследования фио перед госпитализацией в НИИ ЦИТО дата не выявили признаков нестабильности установленной в дата металлоконструкции. Эти признаки не были обнаружены и при исследовании рентгенограмм и КТ позвоночника истицы в ходе производства настоящей комиссионной экспертизы. Следовательно, медицинских показаний для удаления металлоконструкции, установленной в дата, по причине утраты ею стабилизирующей функции не имелось, конструкция была удалена по требованию пациентки.

Стабильное состояние металлоконструкции, отсутствие миграции её элементов за пределы костной ткани и достигнутый положительный эффект от её установки (упрочнение стабильного положения поясничных позвонков) были подтверждены в протоколе операции от дата, выполненной В НИИ ЦИТО.

Таким образом, стабилизирующая металлоконструкция, установленная в НИИ СП в дата, полностью выполняла свою функцию вплоть до момента её удаления в дата. Объективных оснований для связи ухудшения состояния фио с установленной металлоконструкцией экспертная комиссия не усматривает.

Подводя итог изложенному выше, экспертная комиссия приходит к выводу о том, что между прогрессирующим течением сколиоза грудопоясничного отдела позвоночника практически на протяжении всей жизни фио и ухудшением состояния её здоровья в виде усиления болей в спине, ограничения подвижности позвоночника, нарушения осанки, затруднений при дыхании и ходьбе имеется прямая причинно-следственная связь.

При оказании медицинской помощи фио в НИИ СП с дата по дата был допущен ряд дефектов оказания медицинской помощи

- на предоперационном этапе - непроведение показанных исследований: денситометрии, КТ, МРТ, лабораторных анализов на ионы кальция и фосфаты),

- на постоперационном этапе - неоперативная ликвидация очага гнойного воспаления в зоне операции,

- на момент выписки - отсутствие рекомендаций по динамическому контролю за состоянием установленного аппарата фиксации позвоночника.

Установленные дефекты оказания медицинской помощи не имели сколь-нибудь значимых последствий для состояния здоровья истицы и не находятся в причинно-следственной связи с ухудшением её здоровья. Установленная фио дата стабилизирующая металлоконструкция сама по себе оказала долгосрочный положительный эффект, обеспечила снижение угла искривления позвоночника и обеспечила стойкую стабильность положения поясничных позвонков. Медицинских показаний для её удаления в дата не было. Запланированная в настоящее время повторная установка металлоконструкции для стабилизации позвоночника обусловлена естественным прогрессированием заболевания - сколиоза грудопоясничного отдела позвоночника и наметившейся тенденцией к усугублению искривления позвоночного столба (угол деформации по данным рентгенологического обследования вырос с 31° в дата до 34°-36° в датаг.). Прогрессирование сколиоза и нарастание деформации позвоночного столба с ранее установленной в дата и удаленной в дата металлоконструкцией никак не связано.

Проведенная больной ортопедическая операция по коррекции сколиоза и стабилизации позвоночника металлоконструкцией, проведенная в дата, на момент проведения относилась к дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи. Нарушений правил и порядка направления фио в ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" экспертная комиссия не установила.

Для выполнения показанной операции по коррекции сколиоза и стабилизации позвоночника металлоконструкцией фио могла быть направлена в нейрохирургическое отделение ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ", равно как и в любую другую медицинскую организацию, располагавшую на тот момент техническими и кадровыми возможностями для осуществления подобной операции.

Как было указано выше, перед проведением операции в ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" фио не были проведены показанные виды лабораторного и инструментального обследования: денситометрия, КТ, МРТ позвоночника, лабораторные анализы на ионы кальция и фосфаты.

С учетом прогрессирующего характера деформации позвоночника и грудной клетки, выраженности болевого синдрома, появлением затруднений при дыхании и ходьбе, отсутствия эффекта от проведения консервативного лечения хирургическая коррекция искривления позвоночного столба путем установки стабилизирующей металлоконструкции для выпрямления и фиксации позвоночного столба под нужным углом была фио показана.

Как было указано выше, на этапе послеоперационного ведения больной были допущены дефекты оказания медицинской помощи в виде неоперативной ликвидации очага нагноения в зоне операции.

Как следует из представленных медицинских документов впервые остеопороз был диагностирован у фио при обследовании в ГКБ N67 ДЗМ в дата. В связи с непроведением анализов крови на концентрацию ионов кальция (общего и ионизированного) и фосфатов, УЗИ шеи судить о наличии аденомы околощитовидной железы и обусловленного ею вторичного гиперпаратиреоза до дата не представляется возможным. Косвенных признаков гиперпаратиреоза (очаги отложения солей кальция в мягких тканях, характерная деформация тел позвонков) по данным лучевых методов диагностики (рентгенография, КТ, МРТ) в этот период не выявлялась.

По данным рентгенологического исследования и КТ позвоночника с дата до дата у фио наблюдалась прогрессирующее нарастание сколиотической деформации позвоночного столба: угол искривления увеличился с 15° ( дата) до 43° ( дата, перед операцией).

В медицинской карте N10431 ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" наличие остеопороза у фио не упомянуто ни в дневниковых записях, ни в заключительном клиническом диагнозе и, по-видимому, не учитывалось в процессе планирования предстоявшей операции.

Гиперпаратиреоз впервые был установлен у фио в дата и не мог учитываться при оказании ей медицинской помощи ранее.

Остеопороз и гиперпаратиреоз не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения операций по установлению стабилизирующих конструкций на позвоночнике. Принятие решения об оперативном вмешательстве зависит от степени выраженности патологического процесса в позвоночнике.

Как было указано выше, на этапе, предшествовавшем выполнению операции дата в ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ", анализ дефицита костной массы (денситометрия), КТ, МРТ позвоночника, лабораторные анализы на ионы кальция и фосфаты фио не выполнялись. Сведений об информировании пациентки о рисках, связанных с не проведением именно этих исследований, в медицинской карте ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" не содержится. Существенного значения не проведение этих исследований для состояния здоровья фиоС, а также для результатов проведенного оперативного вмешательства экспертная комиссия не установила.

Объективных медицинских показаний для удаления стабилизирующей металлоконструкции в дата в связи с "несостоятельностью фиксации" экспертная комиссия не выявила.

Как указано в п. 3 настоящих выводов, проведение оперативного вмешательства на 16 сутки после госпитализации не является своевременным, однако задержка могла быть обусловлена особенностями работы медицинской организации (ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ"), в частности, необходимостью оказания экстренной помощи другим пациентам.

Во время стационарного лечения в ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" после операции от дата у фио развился абсцесс в зоне оперативного вмешательства, сепсис у больной не был диагностирован и в медицинской карте не упоминается. Объективно судить о причинах развития абсцесса и о ненадлежащих санитарно-гигиенических условий содержания пациентки не представляется возможным ввиду отсутствия в материалах дела информации обследовании операционной в после операции дата, вспышки послеоперационных гнойных осложнений в этой клинике в тот период.

Согласно записи в медицинской карте N479 ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" фио была направлена на консервативное лечение в дата для "обследования и включения в реестр больных, ожидающих фиксирующие системы".

Согласно записи в медицинской карте N10431 ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" фио была направлена для решения вопроса о необходимости оперативного лечения в связи с сохранением болевого синдрома.

Направление больной на обследование в дата в клинику, где в будущем ей планировалось выполнение операции, а также в ту же клинику в дата для решения вопроса о необходимости повторного оперативного вмешательства, по мнению экспертной комиссии, было целесообразно.

Остеопороз не является прямым противопоказанием для проведения лечебного массажа, к тому же "легкого". Проведение лечебного массажа было показано фио для нормализации тонуса мышц спины, нарушенного вследствие сколиотической деформации позвоночника.

Судя по записям в медицинской карте N10431 ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" фио в клинике проводилось обследование (рентгенография грудной клетки, позвоночника, УЗИ почек, клинические анализы крови и мочи) и консервативное лечение (инъекции анальгина с димедролом, витаминов группы В, ЛФК, массаж, сеансы гипербарической оксигенации. По результатам проведенного обследования было решено продолжить консервативное лечение. Таким образом, цель госпитализации ("для решения вопроса о необходимости оперативного лечения") была выполнена - показаний для проведения оперативного лечения не было установлено. Каких-либо противоречий в дневниковых записях и заключительном клиническом диагнозе, приведенных в медицинской карте экспертная комиссия не обнаружила.

В рекомендациях, которые были даны фио при выписке из ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" дата не содержится важной рекомендации по динамическому контролю за состоянием установленной металлоконструкции. Отсутствие этой рекомендации создавало риск несвоевременного обнаружения миграции элементов установленной конструкции, однако этот риск не реализовался, к каким-либо осложнениям состояния пациентки это не привело.

Как было указано в п. 5 настоящих выводов, между дефектами оказания медицинской помощи фио в ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ" в дата и ухудшением её состояния, а также необходимостью проведения нового оперативного вмешательства прямой причинно-следственной связи не имеется.

Установление регламента хранения документов на медицинское изделие, используемое при операции, включая паспорт, сертификат соответствия, выходит за рамки компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии.

Разрешая спор, суд принял в качестве доказательства заключение судебной медицинской экспертизы, придя к выводу о том, что выводы экспертов являются ясными, полными и обоснованными, сделанными при всесторонне проведенном исследовании всех материалов дела; исследование описано в заключении подробно; выводы являются мотивированными, содержат ссылки на используемую литературу, медицинскую документацию и не противоречат исследовательской части заключения. При этом суд учел, что в состав комиссии входили квалифицированные специалисты, обладающие медицинскими познаниями, имеющие большой стаж работы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ.

Разрешая дело в пределах заявленных фио исковых требований, оценив представленные сторонами доказательства, в том числе медицинскую документацию, заключение судебной медицинской экспертизы, применяя вышеприведенные нормы права, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требования фио о компенсации морального вреда, поскольку в ходе судебного разбирательства не установлен факт некачественного оказания медицинской услуги ответчиком при проведении ортопедической операции по коррекции сколиоза и стабилизации позвоночника металлоконструкцией, а также причинно-следственной связи между установленными дефектами оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья истца.

Вопрос о распределении судебных расходов разрешен судом в соответствии с требованиями ст. 103 ГПК РФ.

Выводы суда не противоречат установленным по делу обстоятельствам и сделаны при правильном применении норм материального права.

В соответствии с ч. 1 п. 1, ч. 1 п. 2 ст.327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления. В случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части.

Довод апелляционной жалобы о том, что дело рассмотрено в отсутствие истца, не явившейся в судебное заседание по уважительной причине, не влечет отмену принятого по делу судебного решения.

В силу ст. 330 ГПК РФ рассмотрение дела в отсутствие участвующего в деле лица, извещенного о времени и месте судебного заседания, безусловным основанием к отмене постановленного решения не является.

Ссылка фио о том, что она не могла заявить ходатайство о допросе экспертов, задать им вопросы, в связи с чем имеются неустранимые противоречия между показаниями представителей ответчиков, медицинскими документами и выводами экспертов не влечет отмену решения, поскольку фио не лишена была заявить соответствующее ходатайство в письменном виде и представить его в суд первой инстанции. Ходатайство о допросе экспертов было заявлено истцом также в апелляционной инстанции и отклонено судебной коллегией, поскольку необходимости в разъяснении и дополнении заключения судебной экспертизы не имелось.

Доводы апелляционной жалобы истца также сводятся к несогласию с выводами экспертного заключения ГБУЗ Московской области Бюро судебно-медицинской экспертизы.

В соответствии с положениями статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы.

Согласно части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Судебная коллегия отмечает, что заключение судебной экспертизы составлено экспертами, имеющими необходимую квалификацию в области медицины и стаж работы, заключение является полным, научно обоснованным, подтвержденным документами и другими материалами дела, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Заключение экспертов полностью соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ, Федерального закона от дата N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", оно дано в письменной форме, содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, конкретные ответы на поставленные судом вопросы, является последовательным, не допускает неоднозначного толкования.

Судебная коллегия в данном случае не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность заключения судебной экспертизы.

Доводы апелляционной жалобы выводы суда первой инстанции объективно не опровергают, сводятся к переоценке собранных по делу доказательств, без учета требований закона и обстоятельств дела, что не является установленным законом основанием для отмены или изменения решения суда первой инстанции в апелляционном порядке.

При рассмотрении дела судом правильно распределено бремя доказывания с учетом требований закона, возникших между сторонами правоотношений, избранного истцом способа защиты нарушенного права, созданы условия для правильного рассмотрения дела.

Несогласие с решением суда первой инстанции, другая точка зрения стороны по делу о результатах рассмотрения данного дела, сама по себе, не является основанием для отмены или изменения судебного решения.

В соответствии с ч. 4 ст. 198 ГПК РФ в мотивировочной части решения суда должным образом указаны обстоятельства дела, установленные судом; доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах; доводы, послужившие основанием для выводов суда; законы, которыми руководствовался суд.

Собранным по делу доказательствам, в том числе заключению судебной экспертизы, судом дана надлежащая оценка по правилам ст. 67 ГПК РФ.

При рассмотрении данного дела судом первой инстанции не допущено нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену решения суда, в связи с чем доводы апелляционной жалобы не являются основанием для отмены судебного решения.

Руководствуясь ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Бабушкинского районного суда города Москвы от дата оставить без изменения, а апелляционную жалобу фио - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи