Постановление Президиума Санкт-Петербургского городского суда от 27 февраля 2019 г. по делу N 4Г-69/2019-

Президиум Санкт-Петербургского городского суда в составе:

Председательствующего Черкасовой Г.А.

и членов президиума Савельева Д.В, Миргородской И.В, Кудряшовой В.В, Павлюченко М.А,

при секретаре Малинкиной М.А,

рассмотрел в судебном заседании 27 февраля 2019 года гражданское дело N 2-639/2017 по иску Г.Ю. к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 86", А.Е. о взыскании компенсации морального вреда,

по кассационной жалобе Г.Ю. в лице его представителя адвоката Я.А. на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 20 июня 2018 года,

заслушав доклад судьи Сопраньковой Т.Г, выслушав объяснения Г.Ю. и его представителя адвоката Я.А, действующего на основании ордера и доверенности, представителей Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 86" Р.И. на основании распоряжения Администрации Калининского района Санкт-Петербурга, Е.В, Д.Н. по доверенности, А.Е,

УСТАНОВИЛ:

Г.Ю. обратился в Калининский районный суд Санкт-Петербурга с иском к Санкт-Петербургскому государственному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 86" (далее - СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86"), А.Е, и просил взыскать солидарно с ответчиков в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей, мотивировав требования тем, что 08 апреля 2013 года у его отца истца - Ю.И, появились жалобы на боль в верхней части спины, которые продолжались в течение суток. 9 апреля 2013 года истцом была вызвана бригада скорой помощи. На вызов прибыл врач отделения скорой помощи СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86" А.Е, который при осмотре его отца, поставил диагноз "дискинезия кишечника", сделал ему укол 4 мл реланиума и 2 мл анальгина, рекомендовал консультацию психиатра, после чего уехал. Через 4 часа его отец умер в результате инфаркта. Истец указал, что в результате неправильно поставленного диагноза, игнорирования жалоб больного на боли в спине и в грудной клетке, его отец не был госпитализирован для оказания своевременного лечения. В результате смерти отца ему причинен моральный вред, он испытал нервное потрясение, нравственные страдания, чувство потери и горечи утраты близкого человека.

Решением Калининского районного суда Санкт-Петербурга от "дата" исковые требования Г.Ю. удовлетворены частично.

Суд взыскал с СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86" в пользу Г.Ю. в возмещение компенсации морального вреда 500 000 руб.

В удовлетворении исковых требований к А.Е. Г.Ю. отказал.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 20 июня 2018 года решение суда первой инстанции отменено. В иске отказано полностью.

В кассационной жалобе, поданной 30 ноября 2018 года представителем истца адвокатом Я.А, содержится просьба об отмене апелляционного определения Санкт-Петербургского городского суда от 20 июня 2018 года и оставлении без изменения решения Калининского районного суда Санкт-Петербурга.

Определением судьи Санкт-Петербургского городского суда от 06 декабря 2018 года гражданское дело истребовано из Калининского районного суда Санкт-Петербурга, откуда поступило 17 декабря 2018 года.

Определением судьи Санкт-Петербургского городского суда от 11 февраля 2019 года настоящее дело с кассационной жалобой передано для рассмотрения в судебном заседании суда кассационной инстанции.

Президиум, проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, находит оспариваемый судебный акт подлежащим отмене.

В соответствии со статьей 387 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются существенные нарушения норм материального права или норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

В силу части 2 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дела в кассационном порядке суд проверяет правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права судами, рассматривавшими дело, в пределах доводов кассационных жалобы, представления.

Судом апелляционной инстанции допущены такие нарушения норм материального и процессуального права.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что Г.Ю. является сыном Ю.И, 11 января 1953 года рождения.

9 апреля 2013 года в 23 час. 30 мин. поступил вызов бригады скорой помощи к Ю.И, в 23 час. 40 мин. бригада скорой помощи, в том числе врач А.Е, прибыла на место вызова. В результате обследования врачом поставлен диагноз "Язвенная болезнь обострение? Хронический панкреатит обострение?", дополнение: ИБС. ПФМА. Реакция на ситуацию. Результат вызова: активное посещение участкового врача 10 апреля 2013 года. Отказ от госпитализации.

Из копии карты вызова из СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86" отделения скорой медицинской помощи N... от 9 апреля 2013 года на имя Ю.И. следует, что больному введены 23:55 р-р нитроспрей, 23:56 таб. Метопролол 50 мг, 0:10 р-р реланиума 50 мг-2 мл,... 0:20 ЭКГ, 0:25 р-р анальгина 50%-2 мл.

10 апреля 2013 года Ю.И. умер.

Разрешая заявленные Г.Ю. исковые требования, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 151, 1101, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, и на основании заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы пришел к выводу о том, что со стороны сотрудника СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86" А.Е. допущены нарушения качества оказания медицинской помощи, оказавшие отрицательное влияние на исход заболевания и находящиеся в причинно-следственной связи со смертью Ю.И, в связи с чем, исковые требования заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению по праву. При этом оснований для удовлетворения иска Г.Ю. к А.Е. суд не усмотрел. Размер подлежащей взысканию с СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86" в пользу истца компенсации морального вреда суд с учетом конкретных обстоятельств настоящего дела определилравной 500 000 руб.

Кроме того, суд первой инстанции исходил из того, что "информированный отказ" от госпитализации должен соответствовать инструкции по заполнению бланков добровольного информированного согласия, утвержденной приказом ФМБА РФ от 30 марта 2007 года N 88, и обязательно должен содержать сведения о возможных последствиях отказа, в то время как из пояснений врача А.Е. им решение о госпитализации было принято по социальным показаниям, а диагноз проставлен формально. При таких обстоятельствах суд счел недоказанным факт доведения до пациента соответствующей информации, поскольку диагноз был поставлен неверный, данные о том, какие последствия для больного может иметь такой отказ, "информированный отказ" не содержит.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд апелляционной инстанции назначил по настоящему делу судебную комплексную медицинскую экспертизу в СПб ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы", приняв ее заключение N 215 в качестве нового доказательства, согласно выводам которой при выезде бригады скорой помощи СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86" к Ю.И. от 9 апреля 2013 года имели место следующие дефекты медпомощи:

недооценка клинических данных у соматически отягощенного больного: "Жалобы: На боли в животе, эпигастральной области с иррадиацией в спину, изжогу, боли наблюдались днем, усилились ночью. В анамнез: ГБ, ОНМК, ИБС, постоянная форма, фибрилляция предсердий... живот вздут, напряжен";

несоответствие введенных лекарственных средств "23.55 р-р нитроспрей, 23.56 таб. Метропролол 50 мг, 0.10 р-р реланиума 50 мг~ 2 мл, 0.25 р-р анальгина 50% - 2 мл" установленному врачом скорой медицинской помощи диагнозу в части "Язвенная болезнь обострение? Хронический панкреатит обострение?". При этом комбинация этих лекарственных средств не противоречит протекавшему и пациенту острому инфаркту миокарда, диагноз, который врачом бригады скорой помощи не был установлен;

- недооценка данных ЭКГ-исследования (наличие ахисистололической формы фибрилляции предсердий, очаговых изменений миокарда);

- не заподозрена возможность острого коронарного синдрома (гастралгической формы острого инфаркта миокарда), наличие которого подтверждают результаты микроморфологического исследования (инфаркт миокарда в некротической стадии).

"Бесспорная" клиническая картина острого инфаркта миокарда на момент выезда бригады скорой помощи СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86" к Ю.И. от 9 апреля 2013 года в представленной медицинской документации не зафиксирована.

Характер психоэмоциональной реакции, поведение и фактический отказ Ю.И. от госпитализации оказали негативную роль на диагностику состояния его здоровья. Обоснованно установить, "в какой мере", не представляется возможным.

В случае своевременного выявления инфаркта миокарда и оказания специализированной медицинской помощи вероятность благоприятного исхода имелась, но не была абсолютной в связи с тяжестью данной патологии (распространенностью процесса по данным исследования трупа, повторный инфаркт миокарда) и наличием соответствующей патологии.

Проведенная терапия не могла негативно повлиять на исход медицинской помощи Ю.И.

Между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и развитием неблагоприятного исхода прямая причинно-следственная связь отсутствует, поскольку причиной смерти Ю.И. явилось индивидуально обусловленное заболевание (инфаркт миокарда), а не допущенные дефекты. Однако отсутствие должной оценки клинико- анамнестических данных и результатов ЭКГ-исследования не позволило выявить наличие инфаркта миокарда и госпитализировать пациента для оказания своевременного специализированного лечения, что тем самым оказало отрицательное влияние на исход заболевания, и поэтому между допущенными дефектами и развитием неблагоприятного исхода усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь.

При этом судебная коллегия указывает, что поскольку вопрос о том, находятся ли дефекты оказания Ю.И. медицинской помощи со стороны СПб ГУЗ "Городская поликлиника N 86" в прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти, требует специальных познаний, оснований для признания данного обстоятельства установленным вопреки противоположному выводу заключения экспертизы не имеется.

Оспаривая выводы суда апелляционной инстанции, податель жалобы ссылается на неправильное определение судом обстоятельств имеющих существенное правовое значение для разрешения настоящего спора, судом в частности, не дана оценка доказательствам, представленным в материалах дела: заключению судебно-медицинской экспертизы N 704, протоколу N 8 от 19 декабря 2013 года экспертной комиссии Комитета по здравоохранению по факту оказания медицинской помощи Ю.И, заключению специалиста В.Е, которыми подтверждается факт ненадлежащего оказания медицинской помощи пациенту, что выразилось в неправильно установленном диагнозе и как следствие отсутствии адекватного лечения.

Отсутствие прямой причинно-следственной связи не может служить основанием освобождения от ответственности.

Указанные доводы следует признать обоснованными.

В соответствии с частью 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании части 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работниками при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении лицу морального вреда, т.е. физических или нравственных страданий, действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие ему другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда, в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Разрешая настоящий спор, суд первой инстанции принял во внимание и оценил заключение ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 704 от 11 декабря 2015 года по результатам комиссионного судебно-медицинского экспертного исследования на основании постановления следователя Главного следственного управления Следственного комитета РФ по Санкт-Петербургу в рамках проверки по материалу N 349пр-15 по факту возможного ненадлежащего оказания медицинской помощи Ю.И.

Согласно выводам, изложенным в указанном заключении дефекты в оказании медицинской помощи пациенту Ю.И. имелись и выразились в недооценке клинических данных у соматически отягощенного больного; несоответствие введенных лекарственных средств установленному врачом диагнозу, при том, что комбинация лекарственных средств не противоречит протекавшему у пациента острому инфаркту миокарда, диагноз которого установлен не был; недооценка данных ЭКГ-исследования; не заподозрена возможность острого коронарного синдрома, наличие которого подтверждают результаты микроморфологического исследования.

При правильной оценке клинических и анамнестических данных, результатов ЭКГ-исследования у медицинских работников имелась объективная возможность для установления правильного диагноза.

Между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и развитием неблагоприятного исхода прямая причинно-следственная связь отсутствует.

Однако отсутствие должной оценки клинико-анамнестических данных и результатов ЭКГ-исследования не позволило выявить наличие инфаркта миокарда и госпитализировать пациента для оказания специализированного лечения, что тем самым оказало отрицательное влияние на исход заболевания, и поэтому между допущенными дефектами и развитием неблагоприятного исхода усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь.

В случае своевременного выявления инфаркта миокарда и оказания специализированной помощи вероятность благоприятного исхода имелась, но не была абсолютной в связи с тяжестью данной патологии и наличием сопутствующей патологии.

За допущенные дефекты оказания медицинской помощи ответственность несет врач бригады скорой медицинской помощи.

В протоколе N 38 от 19 декабря 2013 года заседания Городской клинико-экспертной комиссии Комитета по здравоохранению по факту оказания медицинской помощи Ю.И. 1953 года рождения содержится рецензия заместителя главного врача по КЭР, к.м.н. врача-кардиолога высшей категории ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Ю.Р, согласно которой основным дефектом оказания медицинской помощи пациенту следует считать недооценку данных ЭКГ (сочетание тахисистолической формы фибрилляции предсердий, очаговых изменений миокарда, желудочковых нарушений ритма являлось показанием к госпитализации в кардиологический стационар). Основной тактической ошибкой названо отсутствие активного вызова бригады скорой помощи с учетом неясности диагноза.

Согласно выводам комиссии качество оказания медицинской помощи Ю.И. СПб ГБУЗ "Городская поликлиника N 86" следует квалифицировать как ненадлежащее IV класса - случай с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациента, вследствие которых не снижен риск негативных последствий.

Судом апелляционной инстанции в ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" назначена судебная комплексная медицинская экспертиза, согласно заключению N 215 которой выводы, изложенные в ранее составленном заключении, подтверждены.

Таким образом, материалами дела установлено наличие дефектов оказания медицинской помощи больному Ю.И, выразившихся в недооценке данных ЭКГ-исследования, неправильно установленном диагнозе, и как следствие неверно выбранной тактике лечения пациента, что в последующем привело к его смерти вследствие повторного инфаркта миокарда, согласно Акту судебно-медицинского исследования трупа N 92/287 от 11 апреля 2013 года.

Поскольку пациенту не был установлен правильный диагноз, отказ от госпитализации нельзя признать информированным, больной не был осведомлен о последствиях отказа от госпитализации при имеющемся у него заболевании.

Поскольку между дефектами оказания медицинской помощи и смертью Ю.И. непрямая (косвенная) связь установлена экспертными исследованиями, иными материалами дела, выводы суда апелляционной инстанции об отсутствии оснований к возмещению компенсации морального вреда сыну умершего - Г.Ю. нельзя признать законными, постановленными с правильным применением норм материального права и соответствующими установленным по делу обстоятельствам.

Исходя из изложенного апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 20 июня 2018 года нельзя признать законным. Оно принято с существенными нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, без их устранения невозможна защита нарушенных прав и законных интересов заявителя, что согласно статье 387 ГПК РФ является основанием для отмены обжалуемого судебного постановления и направления дела на новое рассмотрение в судебную коллегию по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права, установленными по делу обстоятельствами и требованиями процессуального закона.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 387-390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, президиум

ПОСТАНОВИЛ:

Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 20 июня 2018 года отменить.

Дело направить в судебную коллегию по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда для рассмотрения в ином составе судей.

Председательствующий Г.А. Черкасова