Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 25 апреля 2008 г. N 52

                                          В Избирательную комиссию

                                   Карачаево-Черкесской Республики

от гражданина Российской Федерации ______________________________________

_________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

предложенного для назначения в состав ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование территориальной избирательной комиссии)

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав

                 территориальной избирательной комиссии)

Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

     с правом решающего голоса. С положением Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики,

регулирующие деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные

пунктом 1,# статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________  _________  _________,

               (число)    (месяц)     (год)

место рождения _________________________________________________________,

 гражданство РФ,

вид документа _______________________   ______________,

    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия и номер)

место работы ____________________________________________________________

(наименование основного месте работы или службы, должность, при их

                               отсутствии - род занятия.

является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются

     сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее, обязательно

указывается (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой

                          степени в области права)

адрес места жительства __________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________________

                         (номер телефонов# с кодом города)

____________________        ________________________

     ( подпись)                      (дата)