Приложение 3. Заявление гражданина РФ на включение его в состав территориальной избирательной комиссии города, района Карачаево-Черкесской Республики

Приложение 3

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 27 октября 2010 г. N 68/558-4

Образец

письменного согласия гражданина РФ на включение его в

состав территориальной избирательной комиссии города,

района Карачаево-Черкесской Республики

(пишется собственноручно)

В Избирательную комиссию

Карачаево-Черкесской Республики

от гражданина Российской Федерации

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

предложенного для назначения в состав________________

___________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

___________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения о

назначении в состав территориальной избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной комиссии по (наименование комиссии) району (городу) с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики, "О территориальной избирательной комиссии города, района Карачаево-Черкесской Республики", регулирующими деятельность членов ТИК с правом решающего голоса, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1, статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: ____________________________;

место рождения ___________________________;

имею гражданство РФ;

вид документа: паспорт - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения;

место работы _________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятия, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются ведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях, без сокращений)

образование: высшее, среднее специальное (техническое), среднее: обязательно указывается (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени и области права);

адрес места жительства: почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира;

телефон: номер телефона с кодом города

(подпись, дата)