Приложение 2. Краткие сведения о кандидате в члены

Приложение 2

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 27 октября 2010 г. N 68/558-4

Краткие сведения
о кандидате в члены ____________________________________________ наименование территориальной избирательной комиссии

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________________

                               (номер паспорта, кем и когда выдан)

5. Образование __________________________________________________________

                               (указать учебное заведение)

6. Ученая степень, звание _______________________________________________

7. Род занятий, профессия, должность, место работы_______________________

_________________________________________________________________________

8. Кем представлена кандидатура _________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Принадлежность к партии или иному общественно-политическому объединению

_________________________________________________________________________

10. Опыт участия  в  организации  и  проведении  выборов, в  том  числе в

составе избирательной комиссии___________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (где, когда, в каком качестве)

_________________________________________________________________________

11. Адрес постоянного места жительства

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

12. Контактные телефоны: дом._______, раб.__________, моб._Ш_____________

Дата                          Подпись кандидата

________                      _______________