Приложение 1. Заявление о выплате единовременной денежной выплаты

Приложение 1

к Закону Карачаево-Черкесской

Республики "О единовременной

денежной выплате, назначаемой

в связи с рождением (усыновлением)

третьего ребенка, и наделении

органов местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов Карачаево-Черкесской

Республики отдельными

государственными полномочиями

Карачаево-Черкесской Республики"

Заявление
о выплате единовременной денежной выплаты

Кому ___________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

От кого _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Статус __________________________________________________

              (мать, отец, усыновитель, опекун - указать нужное)

Пол ____________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

Дата рождения ___________________________________________

                               (число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность __________________________

________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

Принадлежность к гражданству ______________________________

________________________________________________________

      (гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин,

               лицо без гражданства - указать нужное)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______

________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________

________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, регистрации)

Сведения о законном представителе или доверенном лице ________

________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения ___________________________________________

                               (число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица _____________________________________________

________________________________________________________

                 (наименование, номер и серия документа,

                    кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица __________________________________________

________________________________________________________

                    (номер и дата выдачи документа)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе и банковские, юридического лица ________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выплатить мне единовременную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) _____________________________________

                          (указать очередность рождения ребенка)

ребенка _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

                        (дата рождения ребенка)

Сообщаю, что правом на получение единовременной денежной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________

________________________________________________________

________________________________________________________

           (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную денежную выплату в ____________________________________________________

________________________________________________________

           (номер счета и отделения кредитной организации)

___________________________________ ____________________

                  (подпись)                        (дата)