Приложение 4. Личное заявление о согласии на обработку персональных данных при включении в состав Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району

Приложение 4

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 27 апреля 2012 г. N 103/875-4

Образец личного заявления
о согласии на обработку персональных данных при включении состав Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району
(пишется собственноручно)

В Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики от гражданина Российской Федерации __________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по адресу: __________________________________ (адрес регистрации указывается с почтовым индексом) паспорт серия ______ N _______ выдан ____________________________ (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

Я, (фамилия, имя, отчество),

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления Избирательной комиссией Карачаево-Черкесской Республики своих полномочий при формировании территориальных избирательных комиссий городов и районов Карачаево-Черкесской Республики по включению меня в состав членов Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району с правом решающего голоса

даю согласие

Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики, расположенной по адресу: город Черкесск, ул. Красноармейская, дом 54, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики в соответствии с постановлением Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики от 27.04.2012 N 103/875-4.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись, дата)