Приложение 2. Форма заявления о выдаче разрешения на изменение фамилии или имени несовершеннолетнему

Приложение 2 к Регламенту

Форма заявления
о выдаче разрешения на изменение фамилии или имени несовершеннолетнему

Сведения о заявителе: __________________________________ (Ф.И.О.) Документ, удостоверяющий личность __________________ (вид документа) __________________ (серия, номер) _________________________________ _________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства __________ ________________________________ ________________________________ (с указанием почтового индекса) тел. ____________________________ эл. почта _______________________

Главе администрации городского округа (муниципального района) ____________________________ (Ф.И.О. должностного лица)

Запрос (заявление)

Я, _____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

прошу  разрешить изменить фамилию (имя) моему несовершеннолетнему

ребенку ________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. ребенка) (год рождения)

гражданину РФ, родившемуся в ___________________________________,

                                         (место рождения)

на фамилию (имя) - ______________________________________________

в связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, _____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Подпись _______________________________ Дата __________________________ Запрос принят: _______________________________ _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на прием запроса) _______________________________ (подпись) Дата __________________________

_________________________ (расшифровка подписи) _________________________ (расшифровка подписи)