Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
Руководитель администрации
муниципального района _________________________
_______________________________________________
............(Ф.И.О.) подпись
"______"________________20_____г.
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "____" ____________ 20____ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни____________________________
............................(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
.....................(когда и кем выдан)
место жительства _________________________________________________
.............(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Образование_______________________________________________________
Профессиональная деятельность_____________________________________
__________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,
рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает _____________________________
............................(фамилия, имя, отчество( при наличии)
составляет___кв. м, сосотоит из___комнат,
размер каждой комнаты:____кв. м,
____кв. м, _____кв. м на ______этаже в ______этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;
в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные, количество окон и пр.)_________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д.):_______________________________________
______________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади
(хорошее, удовлетворительное, неудовлентворительное)_________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для игр,
занятий
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном
порядке и проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Место работы, должность или место учебы |
Родственное отношение |
С какого времени проживает на данной жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина__________
(характер взаимоотношений
_______________________________________________________________
......между членами семьи, особенности общения с детьми,
детей между собой и т.д.)
_______________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера,
общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)_________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Дополнительные данные обследования_____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
_______________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
_______________________________________________________________
....................конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование________________________
_______________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.