Приложение 2. Заявление о назначении / перерасчете пособия

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления Управлением труда

и социальной защиты населения

Адыге-Хабльского муниципального района

государственной услуги

Начальнику Управления труда и социальной

защиты населения Адыге-Хабльского муниципального

от _____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу _________________________

________________________________________________

телефон N ______________________________________

Заявление о назначении / перерасчете пособия

Гр.

Адрес

место жительства

тел._____________ документ, удостоверяющий личность _____________,

серия __________N_________когда и кем выдан_______________________

временно проживающий по адресу

Прошу назначить / пересчитать мне пособие

Число иждивенцев
Пособие по другому основанию или от другого ведомства	Не назначалось Назначалось
В настоящее время	Работаю	Не работаю

(Ненужное зачеркнуть )

Расписка - уведомление

Заявление, Предоставление и др. документы гр.____________________

Принял_________________________________

дата______________подпись______________

Рег. номер Заявления___________________

Линия отреза_______________________________________________________

О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе

 семьи и переменены места жительства обязуюсь сообщить отделу

 социального обеспечения

Принял_________________________________

дата______________подпись______________