Приложение N 4. Заявление о продлении срока выполнения муниципальной услуги

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги:

"Согласование проекта

организации строительства в части

перемещения отходов строительства и

сноса, грунтов, схемы движения

транспорта и пешеходов на период

производства работ на территории

Загеданского сельского поселения"

В администрацию

Загеданского сельского поселения

От ____________________________

(полное наименование юридического

лица, ФИО физического лица,

___________________________________

юридический адрес и адрес

для почтовых отправлений - для юр. лица,

____________________________________

адрес регистрации и адрес для почтовых

отправлений - для физ. лица)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(серия, номер, наименование органа

выдавшего документ, дата выдачи)

____________________________________

(ИНН, КПП, ОГРН)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Адрес (юридический, проживания):

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Представитель: _______________________

(ФИО физического лица,

____________________________________

____________________________________

адрес регистрации и адрес для почтовых

отправлений - для физ. лица)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(серия, номер, наименование органа

выдавшего документ, дата выдачи)

____________________________________

____________________________________

телефон заявителя:

____________________________________

Доверенность

____________________________________

(дата выдача, номер)

Заявление

Прошу (просим) продлить срок выполнения муниципальной услуги, в связи

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Сроком на ______________________________________________

Заявитель: ___________________	____________________________
____________________________	____________________________
Ф.И.О. должность представителя	подпись
юридического лица,	Ф.И.О. физического лица