Приложение 1. Порядок организации работы по осуществлению ТФОМС КЧР контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории КЧР, путем проведения реэкспертиз

Приложение 1

к приказу ТФОМС КЧР

от 7 февраля 2013 г. N 11

Порядок
организации работы по осуществлению ТФОМС КЧР контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории КЧР, путем проведения реэкспертиз

1. Общие Положения

Настоящий Порядок разработан на основании Федерального закона от 29.11.10 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказа ФФОМС от 16.04.12 N 73 "Об утверждении Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030-и "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"

ГАРАНТ:

См. Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики от 25 мая 2015 г. N 100 "Об утверждении Типовой программы комплексной проверки деятельности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Карачаево-Черкесской Республики"

2. Задачи реэкспертизы

2.1. Проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) или экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).

2.2. Контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов (экспертов качества медицинской помощи).

3. Порядок проведения реэкспертизы

3.1. Начальнику отдела по организации ОМС (Сотникова В.М.):

- ежеквартально в срок до 30 числа следующего месяца за отчетным представлять для утверждения директору ТФОМС КЧР план проведения реэкспертиз, согласованный с зам. директора по организации ОМС, с определением количества случаев в страховой медицинской организации (далее - СМО) и медицинской организации (далее - МО), подвергаемых реэкспертизе, сроков проведения, сотрудников ответственных за проведение реэкспертизы.

3.2. Отдел по организации ОМС:

- уведомляет СМО и МО о проведение реэкпертизы (форма уведомления - приложение 1) и направляет запрос о предоставлении документации не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы.

- осуществляет проведение реэкспертизы в соответствии с действующими нормативными документами.

- осуществляет контроль за сроками рассмотрения СМО и МО Акта реэкспертизы.

- при выявлении нарушений в организации и проведении МЭК, МЭЭ или ЭКМП, при условии отсутствия возражений со стороны СМО и МО, направляет копию Акта реэкспертизы на рассмотрение Комиссии по рассмотрению результатов реэкспертизы, для принятия санкций за нарушение договорных обязательств.

- передает решение Комиссии и копию Акта реэкспертизы юристам ТФОМС КЧР для оформления Претензии об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций (далее - Претензии), уведомление о результатах осуществления ТФОМС КЧР контроля за деятельностью СМО (далее - Уведомление).

- в случае представления СМО или МО протокола разногласий готовит материалы разногласий СМО или МО по результатам реэкспертиз для рассмотрения их Комиссией.

Комиссия вправе привлекать для участия в работе специалистов-экспертов, экспертов качества медицинской помощи, представителей МО, направивших претензии или СМО, заключения которых обжалуются.

Решение Комиссии является основанием для направления Претензии в СМО, в срок не позднее 5 рабочих дней с даты рассмотрения Комиссией протокола разногласий.

В случае не согласия с решением Комиссии СМО, МО вправе его обжаловать в судебном порядке.

Копию решения Комиссии передает в срок, не более 2-х рабочих дней, с даты принятия решения Комиссией, юристам ТФОМС КЧР для оформления Претензии, Уведомления.

3.3. Финансово-экономический отдел в срок не позднее 20 числа месяца следующего за отчетным, готовит распоряжение об уменьшении объема финансирования СМО на сумму выявленных нарушений или неисполнения договорных обязательств, и передает его в отдел бухгалтерского учета и анализа деятельности:

- уведомляет СМО в письменном виде.

3.4. Отдел бухгалтерского учета и анализа деятельности:

- уменьшает платежи СМО на сумму указанную в распоряжении;

- ежемесячно в срок до 5 числа месяца следующего за отчетным представляет информацию юристам ТФОМС КЧР об уплате СМО штрафов, для осуществления контроля за исполнением СМО претензии.

3.5. Юристы ТФОМС КЧР по результатам полученной информации от отдела бухгалтерского учета и анализа деятельности о неисполнении СМО Претензии средств в течении 3-х рабочих дней представляет служебную записку директору ТФОМС КЧР для принятия решений.

4. Заключительное Положение

4.1. Отдел по организации ОМС комплектует, учитывает и хранит данные о результатах контроля СМО путем проведения реэкспертиз, материалы заседаний Комиссий, состоящих из подлинных экземпляров Актов реэкспертизы в порядке, установленном законодательством об архивном деле в РФ и Правилами делопроизводства в ТФОМС КЧР.