Приложение 2. Положение о Комиссии по рассмотрению результатов реэкспертизы

Приложение 2

к приказу ТФОМС КЧР

от 7 февраля 2013 г. N 11

Положение
о Комиссии по рассмотрению результатов реэкспертизы

1. Общие положения

1.1. Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертизы (далее - Комиссия) создается на основании приказа ТФОМС КЧР.

1.2. Комиссия осуществляет свою деятельность на основании Федерального закона от 29.11.10 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа ФФОМС от 01.12.10 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказа ФФОМС от 16.04.12 N 73 "Об утверждении Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030-и "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и настоящего Положения о Комиссии по рассмотрению результатов реэкспертиз (далее - Положение).

2. Задачи и функции Комиссии

2.1. Комиссия рассматривает результаты реэкспертиз в сроки, установленные законодательством. При наличии протокола разногласий (СМО или МО) - с привлечением заинтересованных сторон, а также экспертов качества медицинской помощи специалистов-экспертов.

2.2. Решение Комиссии является основанием для направления Претензии в СМО, Уведомления в финансово-экономический отдел или отмены результатов реэкспертизы.

2.3. Претензия направляется в СМО в течение 5 рабочих дней с даты принятия решения Комиссией.

3. Полномочия комиссии

3.1. Комиссия рассматривает материалы по результатам реэкспертиз.

3.2. Состав Комиссии формируется из представителей ТФОМС КЧР.

3.3. На заседание Комиссии могут быть приглашены по инициативе членов Комиссии представители СМО, МО или иные лица.

В случае рассмотрения Акта реэкспертизы с протоколом разногласий на заседание Комиссии в обязательном порядке приглашаются представители заинтересованных сторон (СМО или МО).

3.4. Председатель Комиссии, а в его отсутствие заместитель председателя:

3.4.1. Организует работу Комиссии;

3.4.2. Назначает дату проведения заседания;

3.4.3. Утверждает повестку дня;

3.4.4. Проводит заседания Комиссии;

3.4.5. Согласовывает с членами Комиссии:

- назначение повторной реэкспертизы по спорному случаю;

- привлечение для проведения повторной реэкспертизы медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи КЧР и других субъектов РФ.

3.4.6. Координирует работу Комиссии между заседаниями.

3.5. Председатель и члены Комиссии имеют право:

3.5.1. Вносить предложения по порядку работы Комиссии;

3.5.2. Запрашивать и получать от участников заседания Комиссии необходимую для работы информацию;

3.5.3. Вносить на голосование свои предложения;

3.5.4. Ходатайствовать перед руководством ТФОМС КЧР при выявлении фактов нарушений системного характера в организации контроля со стороны СМО/и/или МО прав застрахованного лица о направлении уведомлений в соответствующие органы.

3.5.5. Вносить предложения по совершенствованию контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по ОМС и повышению эффективности использования средств ОМС.

3.5.6. При несогласии с решением Комиссии излагать в письменной форме свое особое мнение, которое прилагается к протоколу заседания.

3.6. Председатель и члены Комиссии обязаны:

3.6.1. Принимать участие в заседаниях Комиссии;

3.6.2. Соблюдать объективность и независимость при принятии решений Комиссии;

3.6.3. Соблюдать конфиденциальность в отношении доступной информации до принятия Комиссией окончательного решения.

3.7. Представители СМО, приглашенные для участия в заседании Комиссии и не являющиеся заинтересованной стороной, обладают правами и обязанностями членов Комиссии, за исключением предусмотренных п.п. 3.5.2., 3.6.2. настоящего Положения.

4. Порядок работы Комиссии

4.1. Комиссия осуществляет свою деятельность в форме заданий. Заседания проводятся по мере необходимости. Заседания Комиссии считаются правомочными, если количество присутствующих членов, не менее половины.

4.2. Основными материалами для работы Комиссии и принятия решения являются:

- Акт реэкспертизы;

- протокол разногласий СМО или МО (с обоснованием разногласий) представленный в отдел по организации ОМС;

- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

- материалы ведомственного контроля качества медицинской помощи;

- другие документы.

Материалы для рассмотрения их Комиссией принимаются секретарем.

4.3. Секретарь Комиссии, в течение 10 дней до даты очередного заседания, знакомит членов Комиссии с материалами, указанными в п. 4.2. настоящего Положения и проектами решений.

4.4. Комиссия рассматривает вопросы вынесенные на заседание в течение 30 рабочих дней с момента поступления полного пакета документов, в соответствии с п. 4.3. настоящего Положения.

4.5. Решение Комиссии принимается путем открытого голосования простым большинством голосов и оформляется в виде протокола. При рассмотрение голосов, голос Председателя является решающим. Протокол подписывается председательствующим на заседании, членами Комиссии и секретарем, только в этом случае протокол приобретает юридическую силу. В протоколе указываются дата проведения заседания, присутствующие на заседании, (члены комиссии, приглашенные и заинтересованные лица) повестка дня, перечень выступающих, полная формулировка принятого решения, особое мнение (при наличии).

4.6. Результаты рассмотрения претензии СМО или МО оформляются Комиссией в виде Решения, и являются обязательными к исполнению.

4.7. Решение, признающие правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения СМО о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате МО штрафа за не оказанные, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭК и/или ЭКМП.

4.8. При несогласии СМО или МО с Решением Комиссии она вправе обжаловать его в судебном порядке.

4.9. Решения Комиссии передается юристам для дальнейшей работы.

4.10. Секретарь Комиссии не позднее 5 дней после принятия решения, письменно уведомляет о решении заинтересованные стороны.

5. Заключительные положения

5.1. Отдел по организации ОМС комплектует, учитывает и хранит материалы заседаний Комиссии, состоящие из подлинных экземпляров актов реэкспертиз, в порядке, установленном законодательством в архивном деле в Российской Федерации и правилами делопроизводства в ТФОМС КЧР.