Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 июля 2022 г. - Закон Карачаево-Черкесской Республики от 1 июля 2022 г. N 35-PЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Карачаево-Черкесской Республики
"О ежемесячной денежной выплате, назначаемой
в случае рождения третьего ребенка и
последующих детей до достижения ребенком
возраста трех лет, и наделении органов местного
самоуправления муниципальных районов
и городских округов Карачаево-Черкесской Республики
отдельными государственными полномочиями
Карачаево-Черкесской Республики"
(с изменениями от 25 апреля 2014 г., 27 июля 2015 г.,
29 ноября 2019 г., 1 июля 2022 г.)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

1. Кому ______________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

             уполномоченного органа местного самоуправления)

2. От кого ____________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

3. Адрес места жительства заявителя ______________________

_____________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, регистрации, телефон)

_____________________________________________________

4. Статус заявителя ____________________________________

                    (мать, отец, усыновитель - вписать нужное)

5. Пол заявителя _______________________________________

                       (женский, мужской - вписать нужное)

6. Дата рождения заявителя ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Место рождения заявителя ____________________________

                 (республика, край, область, населенный пункт)

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя ____________

_____________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа,

                 кем и когда выдан, дата выдачи)

9. Принадлежность к гражданству _________________________

_____________________________________________________

    (гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин,

            лицо без гражданства) - указать нужное)

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

11. __________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

12. __________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, телефон)

13. Дата рождения представителя заявителя ________________

_____________________________________________________

                       (число, месяц, год)

14. Место рождения представителя заявителя _______________

_____________________________________________________

           (республика, край, область, населенный пункт)

15. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________________________________________

_____________________________________________________

              (наименование, номер и серия документа,

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

16. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _________________________________________________

_____________________________________________________

                  (номер и дата выдачи документа)

17. В том случае, если представителем заявителя является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе и банковские, юридического лица _________________________

_____________________________________________________

18. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Реквизиты решения суда об усыновлении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

19. Заявляю, что за период с __________ по __________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

N п/п	ФИО	число, месяц, год рождения	гражданство	вид полученного дохода	сумма дохода	место получения дохода

составляет ___________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью)

20. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) ____________________________

          (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

_____________________________________________________

                     (дата рождения ребенка)

_____________________________________________________

               (дата усыновления (по решению суда))

21. Сообщаю, что правом на получение ежемесячной денежной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

22. Родительских прав в отношении ребенка (детей):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

         (не лишалась(ся), лишалась(ся) - вписать нужное)

23. Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребёнка (детей) не совершал(а).

24. Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

25. Прошу перечислять (осуществлять почтовый перевод) причитающуюся(-щейся) мне ежемесячную(-ой) денежную(-ой) выплату(-ы) (нужное вписать) _________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

    (почтовым переводом или перечислением на лицевой счет лица,

   имеющего право на получение выплаты, в кредитной организации

    с указанием номера счета и отделения кредитной организации,

    а также данных лица для осуществления почтового перевода)

26. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а) ___________________________________

_____________________________________________________

         (подпись, расшифровка подписи - Ф.И.О. полностью)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

6. ____________________________________________________

7. ____________________________________________________

8. ____________________________________________________

"___" __________ 20__ г.

_____________________

      (подпись заявителя)

______________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам ________________________________________________

______________________________________________________

        (Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица)

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________

зарегистрированы ______________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял:

______________________________________________________

              (должность, подпись должностного лица,

                 расшифровка подписи - Ф.И.О.)