Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан от 30 июля 2019 г. по делу N 33-14835/2019

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан в составе:

председательствующего Г.Д. Вахитовой

судей Л.Г. Гибадуллиной

О.Р. Фархиуллиной

при секретаре А.А. Валееве

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ФИО3 на решение Салаватского межрайонного суда Республики Башкортостан от дата, которым постановлено:

исковые требования ФИО3 о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда к ФИО4 бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница удовлетворить частично.

Взыскать с ФИО4 бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 250000 руб.

В остальной части в удовлетворении исковых требований ФИО19 ФИО1 бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница отказать.

Взыскать с ФИО4 бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница в доход местного бюджета госпошлину в размере 300 руб.

Заслушав доклад судьи ФИО16, судебная коллегия

установила:

ФИО3 обратился с иском к ФИО4 бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница (далее также - ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ) о взыскании компенсации морального вреда и материального ущерба.

Требования мотивированы тем, что ФИО3 ссылался на то, что дата в 01 час. 30 мин. умерла его супруга - ФИО2. По мнению ФИО3, смерть его супруги произошла вследствие допущенных ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ дефектов оказания ей медицинской помощи.

В связи со смертью супруги ФИО3 обратился в следственные органы Следственного комитета Российской Федерации по адрес с заявлением о привлечении к ответственности лиц, виновных в неоказании своевременной квалифицированной медицинской помощи ФИО2 дата Дуванским межрайонным следственным отделом СУ СК России по адрес возбуждено уголовное дело N... по факту смерти его супруги по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

В рамках предварительного расследования проводились судебно-медицинские экспертизы, в том числе комплексные. Согласно заключению эксперта N... от дата, между неприменением антикоагулянтов при профилактике легочной артерии, несвоевременным назначением антикоагулянтной терапии при развитии тромбоэмболии, неиспользованием тромбоэмболитиков и наступлением смерти ФИО2 усматривается косвенная причинно-следственная связь.

Таким образом, оказание медицинской помощи его жене проводилось ненадлежащим образом и выразилось в невыполнении, несвоевременном и некачественном выполнении необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий.

Допущенные ответчиком дефекты диагностики, несвоевременная постановка правильного диагноза-тромбоэмболии, несвоевременно начатое лечение данного состояния и некачественное лечение по этому диагнозу способствовали тяжелому течению возникшей патологии. В тоже время при своевременном установлении правильного диагноза и назначении адекватного лечения имелся шанс на изменение негативного характера течения заболевания и у его жены имелся шанс на жизнь. ФИО3 причинены нравственные и физические страдания.

Более того им понесены расходы по похоронам 78714,80 рублей, расходы на поминки 9 и 40 дней 3684 рублей, расходы по установке памятника 27995 рублей.

Ссылаясь на статьи 15, 150, 151, 401, 1064, 1068, 1095, 1096, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 19, 20, 98 Федерального закона от дата N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" просил взыскать с ГБУЗ РБ Месягутовская ЦРБ компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей, а также понесенные им расходы в сумме 110 393,80 рублей.

Судом постановлено приведенное выше решение.

Не соглашаясь с решением суда, в апелляционной жалобе ФИО3 просит решение суда отменить, как постановленное с нарушением норм материального права, и удовлетворить его требования в полном объеме. В обоснование жалобы указывает, что взысканный размер компенсации морального вреда необоснованно занижен, полагает, что понесенные материальные расходы, связанные с погребением и подтвержденные документально, также подлежали взысканию с ответчика.

Лица, участвующие в деле и не явившиеся на апелляционное рассмотрение дела, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Судебная коллегия, принимая во внимание отсутствие возражений, руководствуясь статьями 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), рассмотрела дело без участия указанных лиц.

Проверив оспариваемое судебное постановление в соответствии с частью 1 статьи 327.1 ГПК РФ, выслушав представителя ФИО3 - ФИО13, поддержавшую доводы жалобы, представителей ФИО4 бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Месягутовская центральная районная больница ФИО6, ФИО7, полагавших решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В силу части 2 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В числе способов защиты прав, установленных статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации, предусмотрена компенсация морального вреда.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия: медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Согласно статье 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

В силу статьи 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми. В том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

Законодатель, закрепив в статье 151 ГК РФ общие правила компенсации морального вреда, не установилограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно пункту 2 статьи 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Судом установлено и следует из материалов дела, что ФИО2, дата года рождения, состояла с дата в браке с ФИО3, они проживали совместно с двумя несовершеннолетними детьми в адрес Республики Башкортостан.

ФИО2 дата в 21.00 час. поступила на стационарное лечение в ГБУЗ Месягутовская ЦРБ в состоянии средней тяжести в экстренном порядке с жалобами в левой голени и ей был поставлен диагноз "закрытый перелом обеих лодыжек левого голеностопного сустава со смещением отломков".

В период с дата по дата состояние ФИО2 было стабильным.

дата ФИО2 проведена операция - открытая репозиция перелома с остеосинтезом наружной лодыжки пластиной и внутренней лодыжки винтами.

В период времени с дата по дата состояние ФИО2 удовлетворительное.

дата в 13.00 час. состояние ФИО2 внезапно ухудшилось, появились боли в сердце, слабость, одышка. ФИО2 осмотрена дежурным врачом, назначено обследование.

дата в 14.00 час. осмотром врача анестезиолога-реаниматолога установлен ФИО2 установлен диагноз "тромбоэмболия в систему легочной артерии", последняя переведена в отделение анестезиологии и реанимации, назначен план лечения.

дата в 15.30 час. ФИО2 была осмотрена терапевтом, установлен диагноз "ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия".

дата в 00.25 час. состояние ФИО2 резко ухудшилось, а именно возникли одышка, тахикардия, в процесса осмотра произошло угнетение сознания до комы П степени, остановка дыхания и сердечной деятельности.

дата в 01.30 час. констатирована биологическая смерть ФИО2

дата5 года Дуванским межрайонным следственным отделом СУ СК России по адрес возбуждено уголовное дело N... по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по факту смерти ФИО2

В рамках расследования указанного уголовного дела проведены судебно-медицинские экспертизы.

Согласно заключению эксперта N.., при судебно-медицинской экспертизе трупа ФИО2 обнаружены телесные повреждения в виде закрытого перелома обеих лодыжек левой голени со смещением отломков, с подвывихом стопы кнаружи, осложнившимся тромбоэмболией правой легочной артерии, которые возникли в местах приложения силы, от резкого натяжения связок лодыжек с подвывихом стопы кнаружи при падении из положения стоя, опасно для жизни в момент причинения и относится к тяжкому вреду здоровью, и стоят в прямой причинной связи со смертью.

Смерть ФИО2 наступила в результате тромбоэмболии правой легочной артерии, о чем свидетельствуют такие признаки, как: множественные очаги геморрагического инфаркта правого легкого конусовидной формы, наличие в просвете артерии тромба образованного массами из фибрина, эритроцитов с примесью лейкоцитов; геморрагическое пропитывание и плазморрагии в межуточной ткани, явившейся следствием закрытого перелома обеих лодыжек левой голени со смещением отломков с подвывихом стопы кнаружи.

Как видно из медицинской карты стационарного больного N... на имя ФИО2, выданной Месягутовской ЦРБ, смерть ФИО2 наступила дата в 01.30 час.

При судебно-химическом исследовании крови ФИО2 найден этиловый спирт в количестве в крови 0,3 промилле, что у живого лица, соответствуют отсутствию влияния алкоголя.

Согласно заключению эксперта N... диагноз "закрытый перелом обеих лодыжек левой голени со смещением отломков, подвывих стопы кнаружи" гражданке ФИО2, 1983 года рождения, был установлен при поступлении в стационар дата; диагноз: "тромбоэмболия легочной артерии" был установлен дата (после клинических проявлений тромбоэмболии). Таким образом, диагноз был установлен правильно и своевременно.

Лечение гражданки ФИО2 (медикаментозное, оперативное, эластичная компрессия нижних конечностей), согласно представленной медицинской документации, проводилось в соответствии с установленным диагнозом, правильно.

В то же время профилактика тромбообразования проводилась в неполном объеме (в нарушение приказа МЗ РФ N... от дата об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" в лечении отсутствовали антикоагулянты). Кроме того, после проявления клиники тромбоэмболии легочной артерии тактика лечения данного осложнения должна была быть более активной (назначение гепарина в минимальной дозировке 10 тыс. единиц однократно недостаточно).

В соответствии с приказом МЗ РФ N... от дата об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" с помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза и уменьшения в 8 раз послеоперационной летальности, связанной с тромбоэмболией легочной артерии. В то же время, даже проведенная в полном объеме профилактика тромбообразования не может гарантировать отсутствие тромбоэмболических нарушений. Таким образом, установить прямую причинно-следственную связь лечения гражданки ФИО2 и ее смертью не представляется возможным.

Смерть гражданки ФИО2 наступила от тромбоэмболии правой легочной артерии, развившейся вследствие закрытого перелома обеих лодыжек левой голени со смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи, что подтверждается данными судебно-медицинской экспертизы трупа (заключение эксперта N... ), судебно-гистологического исследования кусочков внутренних органов (заключение эксперта N... ): в верхней доле правого легкого имеется очаговое уплотнение, размером 5x4x4см, на разрезе с относительно четкими границами, треугольной формы, основанием обращенным к плевре, темно-красного цвета, в данной области на плевре имеются наложения нитей фибрина сероватого цвета, в данном участке ближе к воротам легкого, у вершины вышеописанного уплотнения легочной ткани из сосудов крупного, среднего и мелкого калибра выделяются тромботические массы в виде красно-серых, тусклых, плотновато-эластической консистенции столбиков, лейкостаз в сосудах микроциркуляции легкого, серозный альвеолярный и бронхиальный отек, неравномерно выраженный бронхоспазм.

Установить, возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии упущений и недостатков в лечении (при проведении правильной и своевременной профилактики тромбообразования) гражданки ФИО2 не представляется возможным, т.к. адекватные профилактические мероприятия тромбоэмболии легочной артерии не предотвращают риск летальности, а лишь снижают его.

Тромбоэмболия легочной артерии у гражданки ФИО2 могла развиться и при проведении адекватной профилактики, но с меньшей вероятностью. Поэтому, по имеющимся судебно-медицинским данным достоверно установить, возможно ли было избежать "нарушений функций органов и их систем а также другие расстройства здоровья" (возникновение тромбоэмболии легочной артерии) даже при отсутствии вышеуказанных недостатков в лечении гражданки ФИО2 не представляется возможным.

Согласно заключению эксперта N... ФИО2 находилась на стационарном лечении в Месягутовской ЦРБ с дата по дата.

дата ей был установлен диагноз "закрытый перелом обеих лодыжек левого голеностопного сустава со смещением отломков".

Данный диагноз ФИО2 был установлен непосредственно после первичного осмотра в стационаре - своевременно, правильно, подтвержден результатами рентгенологического исследования и, в дальнейшем, данными оперативного вмешательства.

дата - дата состояние ФИО2 было стабильным, каких-либо нарушений функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлялось.

дата ФИО2 была выполнена операция - открытая репозиция перелома с остеосинтезом наружной лодыжки пластиной и внутренней лодыжки винтами.

дата - дата - состояние ФИО2 было удовлетворительным, каких-либо нарушений функции дыхательной и сердечнососудистой систем не выявлялось.

дата в 13.00 час. состояние ФИО2 внезапно ухудшилось, появились боли в сердце, слабость, одышка. Дежурным хирургом, производившим осмотр в 13.00 час, диагноз не установлен, назначено обследование - электрокардиографическое исследование, анализ крови на тропонины, консультационные осмотры терапевтом, реаниматологом; препараты кетонал (нестероидное противовоспалительное средство), нитроглицерин (улучшает кровообращение в сердечной мышце); данные препараты эффективными в отношении тромбоэмболии легочной артерии не являются.

дата в 14.00 час. - осмотрена анестезиологом-реаниматологом, заподозрена тромбоэмболия в систему легочной артерии, пациентка переведена в реанимационно-анестезиологическое отделение.

дата в 15.30 час. ФИО2 была осмотрена терапевтом, установлен диагноз "ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия". Данные диагноз являлся неправильным, имевшиеся у ФИО2 болезненные проявления (боли в области сердца, слабость, одышка, снижение артериального давления до 90/70), были обусловлены тромбоэмболией в систему легочной артерии.

Таким образом, диагноз "тромбоэмболии в систему легочной артерии (ТЭЛА) ФИО2 был установлен правильно, но несколько несвоевременно (запоздало).

дата в 00.25 час. состояние ФИО2 резко ухудшилось - возникли одышка, тахикардия, в процессе осмотра произошло угнетение сознания до комы 11 ст, остановка дыхания и сердечной деятельности; дата в 01.30 час. констатирована биологическая смерть.

Проведенное в Месягутовской ЦРБ ФИО2 лечение перелома обеих лодыжек левой голени включало в себя:

-наложение скелетного вытяжения с грузом на левую нижнюю конечность,

-операцию - открытая репозиция перелома с остеосинтезом наружной лодыжки пластиной и внутренней лодыжки винтами ( дата),

-лекарственные препараты: цефатоксим (антибиотик), глюкоза + панангин (улучшающие обменные процессы в тканях).

Кроме того, ФИО2 был назначен препарат, профилактирующий образование язв желудочно-кишечного тракта (омезопрозол).

Операция от дата ФИО2 была показана, выполнена, технически правильно и в соответствии с существующей методикой данного вида операций.

Медикаментозное лечение ФИО2 было назначено правильно.

Все вышеперечисленные медицинские мероприятия по лечению перелома обеих лодыжек левой голени соответствуют "Стандарту медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи)", утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от дата N...

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии в Месягутовской ЦРБ ФИО2 были назначены:

- аспирин - препарат антиагрегантного действия - с дата по дата;

-"антитромбоэмболические" чулки с дата по дата.

Кроме того операция остеосинтеза была проведена на 3-й сутки, с первых суток после операции была выполнена активизация больной ("ходит на костылях").

Немедикаментозная профилактика тромбоэмболии легочной артерии (эластическая компрессия нижних конечностей, исключение за счет выполнения операции длительной - свыше 4-х суток - иммобилизации, ранняя активизация после операции) ФИО2 была выполнена в достаточном объеме.

"Стандартом медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи)", утвержденному Приказом МЗ и CP РФ от дата N.., в обязательном порядке (с частотой предоставления 1,0) предусмотрено назначение средств, влияющих на систему свертывания крови (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия), эластическая компрессия нижних конечностей; назначение антиагрегантов (в том числе и аспирин) данным стандартом не предусмотрено.

Согласно Российских клинических рекомендаций Ассоциации травматологов-ортопедов России и Ассоциации флебологов России "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии", 2012 год, профилактику тромбоэмболии легочной артерии целесообразно проводить всем пациентам с ограничением подвижности, вызванным травмой или операцией с момента обращения за медицинской помощью; пациентам с высокой и средней (умеренной) степенью риска развития тромбоэмболии легочной артерии помимо немедикаментозных средств профилактики ВТЭО (венозные тромбоэмболические осложнения) следует дополнительно назначить антикоагулянты.

Согласно "Характеристики оперативных вмешательств в травматологии и

ортопедии, как фактора риска развития ВТЭО" операции остеосинтеза костей голени относятся к "большим" операциям и представляют собой среднюю (син.: умеренная) степень риска развития ВТЭО, частота ВТЭО при таких вмешательствах и при отсутствии профилактики может достигать 10-40%.

Таким образом, риск развития тромбоэмболии легочной артерии у ФИО2 соответствовал средней (умеренной) степени; назначение антикоагулянтов (гепарин или др.) ей было показано.

Степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии у ФИО2, лечащим врачом определена не была, что не соответствует положениям "Национального стандарта Российской Федерации. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. ФИО18 52600.6-2008"; прямые антикоагулянты (гепарин натрия и др.) ФИО2 не назначались.

Назначение профилактики тромбоэмболии легочной артерии является прерогативой лечащего врача (в данном случае - врача-травматолога-ортопеда), врач-анестезиолог - реаниматолог является консультантом.

Таким образом, профилактика тромбоэмболии ФИО2 была выполнена в недостаточном объеме.

Проведенное ФИО2 в реанимационно-анестезиологическом отделении лечение тромбоэмболии легочной артерии включало в себя искусственную вентиляцию легких, введение глюкозы, калия, магния, гепарина натрия (через инфузатор) - 1000 единиц в час, внутривенное струйное введение гепарина - 10000 единиц - однократно, цефазолин (антибиотик), лазикс (мочегонное средство), верапамил (противоаритмическое, улучшающее кровообращение в сердечной мышце средство), кетопрофен (нестероидное противовоспалительное средство), дротоверин (спазмолитик), "клопидар" + аспирин (антиагреганты), матапролол (бета-адреноблокатор), эластическое бинтование нижних конечностей.

Лечение ФИО2 в реанимационно-анестезиологическом отделении проведено в соответствии со "Стандартом специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии" (приложение к приказу МЗ РФ от дата N... н), правильно, но в неполном, по отношению, к предусмотренному стандартом, объеме.

Согласно "Стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии" (приложение к приказу МЗ РФ от дата N... н) в обязательном порядке (с частотой предоставления препараты группы гепарина, а также ферментные (син.: тромболитические) препараты (стрептокиназа, урокиназа).

Ферментные (тромболитические) препараты (к группе которых относится и алтеплаза) ФИО2 в лечении тромбоэмболии легочной артерии не применялись. Применение тромболитических препаратов (в том числе алтеплаза) ФИО2 в раннем послеоперационном периоде было противопоказано, так как создавало высокий риск раневого кровотечения.

Антикоагулянтная терапия гепарином натрия ФИО2 была начата в 14:00 часов (через один час после манифестации тромбоэмболии легочной артерии), что являлось несколько несвоевременным (запоздалым).

Несвоевременное проведение антикоагулянтной терапии, по-видимому, было обусловлено несвоевременным установлением диагноза тромбоэмболии.

Реанимационные мероприятия ФИО2 были проведены правильно, в соответствии со стандартом сердечно-легочной реанимации.

Непосредственной причиной смерти ФИО2 явилась тромбоэмболия легочной артерии - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее части тромба (тромбоэмбола), переместившегося по кровеносному руслу из места его первичного образования, что подтверждается клиническими данными, результатами исследования трупа и гистологического (микроскопического) исследования кусочков внутренних органов от трупа.

Общеизвестно, что причиной тромбоэмболии легочной артерии в 90% случаев является тромбоз (образование тромба в просвете сосуда) магистральных вен нижних конечностей или таза; то есть тромбоэмболия в систему легочной артерии в медицинской теории и практике рассматривается как осложнение тромбоза магистральных вен нижних конечностей или таза.

К факторам риска развития тромбоэмболии относятся травма, послеоперационный период, гиподинамия, ожирение и др. Причинами тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза являются травма, венозный стаз, обусловленный длительным постельным режимом и т.д.

В заключении эксперта (экспертиза трупа) N... от дата описание исследования магистральных вен нижних конечностей, таза отсутствует, место первичного образования тромба (источник тромбоэмболии) не установлено.

Наличие перелома обеих лодыжек левой голени создавало условия для развития тромбоза глубоких вен левой голени, который в случае возникновения, и мог явиться источником тромбоэмболии.

Основным в наступлении смертельного исхода у ФИО2 явился характер и тяжесть развившегося болезненного состояния -тромбоэмболия в систему легочной артерии.

Не проведение к ФИО2 профилактики тромбоэмболии легочной артерии антикоагулянтными средствами (гепарин натрия или др.) создавало условия для ее возникновения, но само по себе ее причиной не являлось.

По данным "Национального стандарта Российской Федерации. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. ФИО18 52600.6-2008" отсутствие эффекта от полно и правильно проведенной профилактики тромбоэмболии наблюдается в 1,8% случаев. При условии проведения ФИО2 профилактики тромбоэмболии с применением антикоагулянтов шансы на благоприятный исход возрастали, но возможность развития тромбоэмболии легочной артерии и смерти от тромбоэмболии легочной артерии полностью (на все 100%) не исключалась.

Несколько несвоевременное начало антикоагулянтной терапии при развитии тромбоэмболии легочной артерии могло способствовать наступлению смерти ФИО2, но само по себе причиной тромбоэмболии не являлось.

При условии проведения ФИО2 тромболизиса шансы на благоприятный исход тромбоэмболии легочной артерии возрастали, но возникал риск кровотечения из операционной раны, которое в условиях антикоагулянтной терапии могло создать угрозу для жизни.

Таким образом, прямой причинно-следственной связи между неприменением антикоагулянтов при профилактике тромбоэмболии легочной артерии, несвоевременным началом антикоагулянтной терапии при развитии тромбоэмболии, неиспользованием тромболитиков и наступлением смерти ФИО2 не имеется, усматривается непрямая (косвенная, опосредованная) причинно-следственная связь.

Постановлением следователя Дуванского межрайонного следственного отдела СУ СК России по адрес от дата уголовное дело N... прекращено на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, то есть за отсутствием в действиях врачей ГБУЗ Месягутовская ЦРБ ФИО14, ФИО15, ФИО8, ФИО9, ФИО10 состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, так как в ходе предварительного следствия установить возможность предотвращения смертельного исхода при отсутствии упущений и недостатков в лечении ФИО2 не представляется возможным.

Постановлением Салаватского межрайонного суда Республики Башкортостан от дата, вступившим в законную силу дата в удовлетворении жалобы представителя потерпевшего ФИО3 - ФИО13 на постановление следователя Дуванского межрайонного следственного отдела СУ СК России по адрес от дата о прекращении уголовного дела, отказано.

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования, суд, оценив представленные в материалах дела доказательства с позиции положений статьи 67 ГПК РФ, в том числе заключения медицинских экспертиз, проведенных в рамках уголовного дела, исходил из того, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между смертью ФИО2 и действиями (бездействием) медицинских работников, не опровергает обстоятельств, свидетельствующих о наличии нарушений при оказании ФИО2 медицинской помощи, а потому истец, приходящийся близким родственником умершей, вправе поставить вопрос о компенсации причиненного ему морального вреда, поскольку эти нарушения, безусловно, причиняли нравственные страдания ФИО3, который вправе был рассчитывать на квалифицированную и своевременную, в полном объеме медицинскую помощь его супруге при обращении в учреждение здравоохранения.

То есть исходил из доказанности того обстоятельства, что медицинская помощь, оказанная больницей пациентке, являлась неполной, поскольку как следует из заключений экспертов N... и N... профилактика тромбоэмболии ФИО2 в нарушение установленных порядков и стандартов, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации) (в частности "ОСТ 91500.11.0007-2003. Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" (утв. Приказом Минздрава России от дата N... ), проводилась не в полном объеме.

У суда не имелось оснований не доверять указанным заключениям судебно-медицинской экспертизы, доказательств, опровергающих представленные экспертные заключения или позволяющие усомниться в правильности или обоснованности данных экспертных заключений суду не представлено.

Более того, стороны не оспаривали выводы указанных заключений судебно-медицинской экспертизы и в суде апелляционной инстанции.

Решение Салаватского межрайонного суда Республики Башкортостан от дата суда обжалуется истцом в части размера взысканной компенсации морального вреда и в части отказа в удовлетворении требований о взыскании понесенных материальных расходов, связанные с погребением.

Судебная коллегия не находит оснований для проверки решение суда первой инстанции в полном объеме.

Учитывая фактические обстоятельства дела, при которых был причинен моральный вред, а также с учетом требований разумности и справедливости, суд счел возможным взыскать в пользу истца 250 000 рублей в качестве компенсации морального вреда.

Судебная коллегия не находит оснований не согласиться с правильностью определенного судом размера компенсации морального вреда.

Определение размера компенсации морального вреда отнесено законом к компетенции суда.

Из разъяснений, данных в пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" от дата N 10, следует, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Размер компенсации морального вреда зависит от характера и объема, причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств, и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации морального вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

При определении размера компенсации морального вреда судом первой инстанции учтены характер и степень нравственных страданий ФИО3, фактические обстоятельства, при которых ФИО3, был причинен моральный вред.

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания, судебная коллегия не усматривает оснований для иной оценки обстоятельств, влияющих на размер взыскиваемой компенсации.

В связи с чем доводы апелляционной жалобы истца, сводящиеся к несогласию с размером постановленной к взысканию суммы компенсации морального вреда не влияют на правильность постановленного решения.

При этом, принимая во внимание, что компенсация морального вреда взыскана с учетом нормативных положений Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от дата N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", регулирующего отношения в сфере охраны здоровья граждан, и то, что потребителем не в полном объеме оказанной медицинской услуги являлась умершая ФИО2, основания для возложения на ответчика гражданско-правовой ответственности по взысканию в пользу истца штрафа, предусмотренного положениями Закона Российской Федерации от дата N 2300-1 "О защите прав потребителей", не усматриваются.

Доводы апелляционной жалобы о том, что вывод суда об отказе в возмещении понесенных истцом материальных расходов по погребению, установке памятника и поминальным обедам, является незаконным, не влекут отмену постановленного решения, поскольку не установлена прямая причинно-следственная связь между действиями медицинского персонала ответчика по оказанию медицинской помощи и наступлением смерти супруги истца.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверена судебной коллегией по гражданским делам в пределах доводов апелляционной жалобы истца, иное противоречило бы диспозитивному началу гражданского судопроизводства, которое определяется характером спорных правоотношений, субъекты которых осуществляют принадлежащие им права по собственному усмотрению, произвольное вмешательство в которые в силу положений статей 1, 2, 9 ГК РФ недопустимо.

При таких обстоятельствах постановленное по данному делу решение суда по доводам апелляционной жалобы отмене или изменению не подлежит.

Руководствуясь статьями 327 - 330 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан

определила:

решение Салаватского межрайонного суда Республики Башкортостан от дата оставить без изменения, апелляционную жалобу ФИО3 - без удовлетворения.

Председательствующий Г.Д. Вахитова

Судьи Л.Г. Гибадуллина

О.Р. Фархиуллина

Справка: судья Муллахметов Р.Р.