Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 04 июля 2019 г. по делу N 33-29688/2019

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего фио,

судей фио, фио,

с участием прокурора фио,

при секретаре фио,

рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи фио дело по апелляционной жалобе истца фио на решение Тушинского районного суда адрес от дата, которым постановлено:

"В удовлетворении исковых требований фио к наименование организации о взыскании убытков, компенсации морального вреда - отказать",

установила:

фио обратилась в суд с иском к наименование организации о взыскании убытков, денежной компенсации морального вреда.

Иск мотивирован тем, что истец фио проходила стационарное лечение в наименование организации. Ответчиком медицинская помощь оказана некачественно. В результате дефектов оказания медицинской помощи врачи ответчика своими действиями/бездействием усугубили состояния истца, не проявили достаточную клиническую настороженность, которая не позволила своевременно и правильно определить верную тактику лечения. В результате некачественно оказанной медицинской помощи истцу установлена II группа инвалидности. Вследствие длительного воздействия психотравмирующей ситуации истец испытывает психоэмоциональный дискомфорт, что ведет к существенному ограничению и ухудшению образа жизни.

В связи с изложенным, истец просит взыскать с ответчика сумма в счет компенсации морального вреда.

Представители истца по доверенности фио, фио в судебное заседание явились, исковые требования поддержали в полном объеме, просили их удовлетворить.

Представитель ответчика по доверенности фио в судебное заседание явился, исковые требования не признал.

Прокурор в судебном заседании полагал иск подлежащим оставлению без удовлетворения.

Судом первой инстанции постановлено указанное выше решение, об отмене которого как незаконного просит по доводам апелляционной жалобы и дополнения к жалобе истец фио

В судебное заседание судебной коллегии истец фио не явилась, извещена надлежащим образом, обеспечила явку представителя.

Представитель истца- фио в судебном заседании судебной коллегии доводы апелляционной жалобу с учетом дополнения к жалобе поддержал.

Представитель ответчика в судебное заседание судебной коллегии не явился, ответчик извещен надлежащим образом, в связи с чем, судебная коллегия пришла к выводу о возможности рассмотрения дела в его отсутствие.

Прокурор в судебном заседании судебной коллегии дал заключение, согласно которому решение является законным и обоснованным, не подлежащим отмене.

В соответствии с нормами ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

Проверив материалы дела, заслушав участников процесса, обсудив доводы апелляционной жалобы и дополнения к ней, судебная коллегия находит решение суда законным и обоснованным.

При разрешении спора суд правильно руководствовался положениями ст.ст. 15,151,1064, 1101 ГК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено в судебном заседании, в период с дата по дата истец фио проходила стационарное лечение в наименование организации на основании договора на оказание платных медицинских услуг от дата, была госпитализирована с жалобами на нарушение зрения.

Согласно пояснениям представителей истца и содержанию искового заявления, лечащим врачом был назначен ряд медицинских препаратов без необходимых лабораторных и инструментальных исследований, в том числе и Цитиколин ("Рекогнан"), при приеме которого, у истца всякий раз наблюдалось повышение артериального давления. На фоне проводимого обследования и лечения у истца дата отметилась слабость в ногах прогрессирующая в течение нескольких дней до глубокого нижнего неравномерного парапареза с присоединением чувствительных нарушений по проводниковому типу и нарушений функции тазовых органов, повышение артериального давления до 200 мм.рт.ст, что медицинским персоналом было расценено как гипертонический криз. В ходе дальнейшего обследования установлен диагноз: Нарушение спинального кровообращения на уровне Тн7-Тн11 сегментов с развитием нижнего неравномерного парапареза, нарушения функции тазовых органов по типу задержки. После этого сотрудниками ответчика фио и фио предпринимались неоднократные попытки уговорить истца выписаться, чтобы скрыть произошедшее. В течение апреля проводились диагностические исследования и начато лечение с учетом диагноза ишемического инфаркта спинного мозга. Только с дата истцу были назначены процедуры лечебно-реабилитационного характера. Истец в настоящее время продолжает лечение, получает реабилитационную терапию в стационаре, направленную на расширение двигательного режима, повышение мышечной силы в конечностях, уменьшения болевого синдрома нижних конечностей, профилактику вторичных осложнений. Из-за неподвижности и отсутствия должного ухода тело истца покрылось многочисленными язвами и пролежнями. Внимание на это было обращено только в мае. До настоящего времени ответчика не могут справиться с запущенным пролежнем на крестце. Истцу установлена II группа инвалидности.

Определением Тушинского районного суда адрес от дата по ходатайству истца была назначена судебная комплексная медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам наименование организации Министерства здравоохранения РФ.

Согласно заключению экспертов N33518, составленному экспертами наименование организации Министерства здравоохранения РФ, на основании проведенных исследований, эксперты пришли к следующим выводам.

Установление соответствия оказанной медицинской помощи стандартам медицинской помощи, является медико-экономическим контролем качества оказания медицинской помощи и осуществляется в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи (основание ст.37, ст.58, ст.62, ст.64 Федерального закона от дата N 323-ФЗ (ред. от дата) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановление Правительства РФ от дата N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", Письма Министерства здравоохранения РФ от дата N 13-2/10/2-3113 "О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи"), в связи с чем, не входит в пределы компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии.

Согласно представленной медицинской документации фио, паспортные данные, находилась на стационарном лечении в наименование организации Министерства здравоохранения Российской Федерации адрес с дата по дата.

дата в время фио поступила в отделение "Неврологическое отделение для пациентов с нарушениями мозгового кровообращения" по самообращению, в связи с нарушением зрения, ухудшения памяти, повышением артериального давления.

При проведении первичного осмотра лечащим врачом и заведующим отделением дата в время было выявлено:

- жалобы при поступлении: нарушение зрения, ухудшение памяти, повышение артериального давления;

- данные анамнеза: двоение в глазах, не возможность бокового зрения, полосы перед глазами;

- данные неврологического статуса: память и внимание умеренно снижены, координаторные пробы выполняет с мимопоподанием, в позе Ромберга неустойчива, рефлексы с нижних конечностей средней живости, менингеальных и патологических знаков нет.

На основании проведенного осмотра был поставлен правильный диагноз: "Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. на фоне атеросклероза МАГ (примечание экспертной комиссии: магистральные артерии головы) и гипертонической болезни 2 адрес (примечание экспертной комиссии: артериальная гипертензия) 2 адрес (примечание экспертной комиссии: ишемическая болезнь сердца). Атеросклеротический кардиосклероз. Экстрасистолическая аритмия. Фокальные изменения щитовидной железы. Эутиреоз. Функциональный гиперкотикозолизм. ДОА (примечание экспертной комиссии: деформирующий остеоартроз). Левосторонний коксоартроз 3 адрес после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава от дата ЖКБ (примечание экспертной комиссии: желчнокаменная болезнь). Холецистэктомия от дата. Варикозная болезнь нижних конечностей".

На основании правильно поставленного диагноза была правильно определена тактика лечения - "Рекогнан" (нейропротективный (то есть, предупреждающий повреждение нейронов мозга, обусловленное действием патогенного фактора) препарат), "Тромбо АСС" (нестероидный противовоспалительный препарат, обладает выраженным обезболивающим, жаропонижающим и антиагрегантным действием), "Конкор" (препарат, снижающий артериальное давление), "Престариум" (препарат, снижающий артериальное давление).

На основании последующих осмотров лечащим врачом, а также совместных осмотров с заведующим отделением, проведенных консультаций специалистов, данных инструментальных обследований:

- коагулограмма от дата - все анализируемые показатели в пределах референтных значений.

- общий клинический анализ крови от дата - повышенное содержание лейкоцитов (11.30х10*9/л) и лимфоцитов (45%), и пониженное содержание сегментоядерных нейтрофилов (42.0%).

- биохимический скрининг от дата - показатели в пределах референтных значений.

- общий анализ мочи от дата - снижение показателя удельной плотности, значительное количество плоского эпителия, наличие лейкоцитов (3-5), незначительное количество слизи.

- холтеровское мониторирование ЭКГ (примечание экспертной комиссии: электрокардиограмма) от дата: "... На фоне синусового ритма было зарегистрировано 19 суправентрикулярных экстрасистол, "короткий" эпизод пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (с максимальной ЧСС 126 ударов в минуту. При ЧСС 99-106 ударов в минуту в утренние часы наблюдалась горизонтальная депрессия сегмента ST V56 до 1.0-1.1 мм ниже изолинии, Т были положительными".

- ультразвуковое ангиосканирование (триплексное) артерий и вен нижних конечностей от дата: "... Признаки умеренно выраженного атеросклероза артерий н/ адрес за тромбоз вен обеих н/к не выявлено. Врвнк (примечание экспертной комиссии: варикозное расширение вен нижних конечностей): признаки п/к ретикулярного варикоза обеих н/к без значимых вено-венозных сбросов".

- ультразвуковое ангиосканирование (триплексное) экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов от дата: "... Начальные признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне. Непрямолинейный ход обеих позвоночных артерий над устьем и в канале поперечных отростков шейных позвонков".

- магнитно-резонансная томография головного мозга от дата: "... Данные за ОНМК (примечание экспертной комиссии: острое нарушение мозгового кровообращения) не получены. Единичные очаги микроглиоза вещества мозга как появление микроангиопатии".

- магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника с контрастированием от дата: "... Заключение: в первую очередь, можно думать об ишемическом инфаркте спинного мозга на уровне сегментов ТЪ7-11 в подострой стадии" - выявлено нарушение спинального кровообращения.

- соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) от дата: "... Заключение: При проведении стимуляционной ЭМГ параметры сенсорных и моторных ответов в пределах нормы. При проведении ТМС при отведении с передней большеберцовой мышцы отмечается замедление времени центрального моторного проведения до 26 мс слева, справа в пределах нормы. При исследовании ЗВП корковый пик отчетливо не регистрируется с двух сторон. Комментарий: Признаки нарушения проведения по кортико-люмбальному тракту слева, признаки нарушения афферентации к зрительной коре с двух сторон".

- рентгенологическое исследования костей таза от дата: "... Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Правосторонний коксартроз 3 адрес признаки трохантериита".

- анализ спинно-мозговой жидкости от дата - повышенное количество белка, пониженное содержание глюкозы, наличие клеток: моноцитов, нейтрофилов, лимфоцитов.

дата был правильно поставлен клинический диагноз: "Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. на фоне атеросклероза МАГ и гипертонической болезни II адрес III адрес III ХСН (примечание экспертной комиссии: хроническая сердечная недостаточность) I ФК. NYHA (примечание экспертной комиссии: функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов). Фокальные изменения щитовидной железы. Эутиреоз. Функциональный гиперкортизолизм. ДОА. Состояние после тотального эндопротезирования левого т/б сустава от дата ВБНК".

Диагностический поиск, включал проведение необходимых медицинских мероприятий: осмотров, исследования крови (клинический анализ крови, биохимический скрининг, коагулаграмма), исследования мочи, исследования спинно-мозговой жидкости, соматосенсорные вызванные потенциалы головного и спинного мозга, ультразвуковое ангиосканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов, ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен нижних конечностей, магнитно-резонансная томография и рентгенография.

На основании правильно поставленного диагноза, тактика лечения фио, была определена правильно и своевременно.

дата зафиксировано повышение артериального давления до 200/100 мм рт.ст, в связи с чем, проводилась корректировка лечения - препарат "Рекогнан" отмен, продолжен приём препаратов: "Конкор", "Тромбо АСС", "Лизиноирил", "Престариум".

Назначение препарата "Рекогнан" было обоснованно, в соответствии с инструкцией по применению, фармакотерапевтической группой но анатомо-терапевтическо- химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата, Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от дата N 616н "Об утверждении специализированной медицинской помощи при поражении отдельных нервов, нервных корешков и сплетений", Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от дата N 653н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга".

Временное повышение артериального давления при приеме препарата "Рекогнан" может являться как проявлением побочного действия, так и признаком индивидуальной непереносимости компонентов препарата.

Следует отметить, что назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от дата N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

К проводимой терапии с дата на основании объективного осмотра: "... Отмечается появление слабости в проксимальном отделе левой н/к до 3 балла (монопарез левой н/к со снижением коленного и ахиллового рефлекса, без четких чувствительных расстройств, патологических знаков нет... ", были добавлены ноотропные и антиоксидантные препараты: "Фенибут" и "Нейрокс". Показанием к применению препарата "Нейрокс" является установленный диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия.

дата консультирована кардиологом с целью корректировки проводимой лечения, в связи с чем было правильно рекомендовано продолжить приём препарата "Конкор" в прежней дозировке и дополнительно назначен препарат "Лизиноирил".

дата наблюдалась картина увеличения неврологического дефицита: "... нижний парапарез, более выраженный в левой ноге, расстройство суставно-мышечной чувствительности. Гипестезия с уровня пупка. Пат. знаков нет. Сухожильные рефлекса без чёткой разницы с н/к, слева живее", в связи с чем, была усилена антитромботическая терапия: добавлен антикоагулянтный препарат "Клексан", в последующем получала антитромботический препарат "Ксарелто".

Несмотря на проводимое лечение, неврологическая симптоматика прогрессировала, двигательные нарушения распространилась и на правую ногу, появились расстройства функций тазовых органов.

В дальнейшем продолжалась вазоактивная, нейрометаболическая терапия, физическая реабилитация (лечебная физическая культура (ЛФК), массаж, физиотерапия), что полностью соответствует стандартам лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями нервной системы.

На фоне общего атеросклероза, парапареза и нарушения спинального кровообращения, а также длительного постельного режима и ограничения физической активности, вероятность тромбоза сосудов нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений крайне высока. Тем не менее, признаков критической ишемии нижних конечностей не было. В венах голени с острым окклюзионным тромбозом наступило восстановление кровотока.

У больных, находящихся на длительном постельном режиме, при нарушении иннервации и спинального кровообращения вероятность образования пролежней крайне высока. Тактика лечения пролежней в области крестца и тазобедренного сустава была адекватной.

С момента поступления в наименование организации, фио была назначена и проводилась антиагрегантная ("тромбо АСС"), гипотензивная ("Конкор", "Лизиноприл"), нейрометаболическая - для улучшения обменных процессов в мозге ("Рекогнан", "Церебролизин", "Фенибут", "Церетон".) терапия, что полностью соответствует клиническим рекомендациям оказания медицинской помощи и является общепринятой при лечении пациентов с сосудистыми заболеваниями нервной системы.

Таким образом, тактика лечения фио, паспортные данные, в наименование организации адрес, определена правильно, своевременно.

Недостатков оказания медицинской помощи гражданке фио за время нахождения на стационарном лечении в наименование организации адрес с дата по дата не выявлено.

Не доверять заключению экспертов у суда оснований не имелось, т.к. заключение соответствует требованиям ч. 2 ст. 86 ГПК РФ, является ясным, никаких противоречий оно не содержит, эксперты предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, комиссия экспертов состояла из квалифицированных экспертов, имеющих длительный стаж работы.

Каких-либо доказательств несоответствия данного заключения требованиям закона стороной истца не представлено.

В силу положений ст. 1064 ГК Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

На основании п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от дата N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Из части 2 статьи 98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Согласно пункту 6 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно ст. 151, 1099 - 1101 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Разрешая спор, суд на основании представленных доказательств и установленных на их основе обстоятельств, пришел к правильному выводу об отказе в удовлетворении иска.

При этом суд верно исходил из того, что медицинская помощь, полученная истцом в наименование организации, была оказана надлежащим образом; из представленных доказательств не усматривается, что ответчиком истцу были оказаны некачественные медицинские услуги, и что при оказании ответчиком медицинских услуг действиями ответчика здоровью истца был причинен вред.

Данные выводы суда основаны на законе, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, и оснований не согласиться с ними судебная коллегия не усматривает.

Доводы апелляционной жалобы о фальсификации медицинских документов, представленных экспертам, не являются основанием для признания заключения экспертов недопустимым доказательством, поскольку не подтверждены надлежащими доказательствами.

Иные доводы апелляционной жалобы повторяют позицию истца, которая приводилась в ходе судебного разбирательства, они были предметом исследования, нашли правильную оценку в решении суда, в связи с чем, основанием для отмены решения суда не являются.

Оснований, предусмотренных ст. 330 ГПК РФ, для отмены решения суда в апелляционном порядке, судом первой инстанции при рассмотрении данного дела допущено не было.

Руководствуясь ст.ст.328,329 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

Решение Тушинского районного суда адрес от дата оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи