Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия от 22 августа 2019 г. по делу N 33-730/2019

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия в составе:

председательствующего

Басангова И.В.

судей

Андреевой А.В.

Гонеевой Б.П.

при секретаре

Пичко С.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Борисовой Т.Б. к бюджетному учреждению Республики Калмыкия "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" об отмене дисциплинарного взыскания в виде выговора, взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов

по апелляционной жалобе представителя истца Ильжиринова В.И. на решение Элистинского городского суда Республики Калмыкия от 26 декабря 2018 г.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Калмыкия Басангова И.В, выслушав объяснения истца Борисовой Т.Б, ее представителя Ильжиринова В.И, поддержавших доводы апелляционной жалобы, объяснения представителя ответчика Харашкиной В.Б, возражавшей против удовлетворения апелляционной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия

установила:

Борисова Т.Б. обратилась в суд с иском к бюджетному учреждению Республики Калмыкия "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" (далее - БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева") об отмене дисциплинарного взыскания в виде выговора, взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов.

Заявленные требования мотивированы тем, что приказом главного врача БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" от 6 июля 2018 г. N 1050 Борисовой Т.Б, занимающей должность врача-кардиолога, объявлен выговор за дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи пациенту Ш.Л.А.

Основанием для привлечения Борисовой Т.Б. к названной мере дисциплинарной ответственности послужили результаты служебного расследования, оформленные протоколом от 5 июля 2018 г, которым установлены замечания в работе Борисовой Т.Б. по обследованию и лечению пациента Ш.Л.А, по ведению медицинской документации.

Истец считает, что дисциплинарное взыскание применено к ней незаконно, поскольку выводы комиссии не содержат указаний на виновное, противоправное неисполнение или ненадлежащее исполнение возложенных на нее должностных обязанностей.

В связи с изложенным Борисова Т.Б. просила суд отменить дисциплинарное взыскание в виде выговора, взыскать с ответчика в ее пользу компенсацию морального вреда в размере 50 000 рублей, расходы по оплате услуг представителя - 20 000 рублей.

В судебном заседании истец Борисова Т.Б, ее представитель Ильжиринов В.И. заявленные требования поддержали, при этом иск в части взыскания судебных расходов уточнили, снизив их размер до 10000 рублей.

Представитель БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" Харашкина М.Б. иск не признала.

Решением Элистинского городского суда Республики Калмыкия от 26 декабря 2018 г. в удовлетворении исковых требований Борисовой Т.Б. отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия от 21 марта 2019 г. отменено решение Элистинского городского суда от 26 декабря 2018 г. (с учетом определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия от 23 апреля 2019 г. об исправлении описки).

Иск Борисовой Т.Б. удовлетворен частично.

Признан незаконным приказ бюджетного учреждения Республики Калмыкия "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" от 6 июля 2018 г. N 1050 о привлечении врача-кардиолога Борисовой Т.Б. к дисциплинарной ответственности в виде выговора.

Взысканы с бюджетного учреждения Республики Калмыкия "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" в пользу Борисовой Т.Б. компенсация морального вреда в размере 5000 рублей, расходы по оплате услуг представителя в размере 10000 рублей.

Постановлением президиума Верховного Суда Республики Калмыкия от 17 июля 2019 г. апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия от 21 марта 2019 г. отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение.

В апелляционной жалобе представитель истца Ильжиринов В.И. просит отменить решение суда и вынести по делу новое решение об удовлетворении исковых требований, сославшись на то, что вывод суда о некачественной медицинской помощи противоречит положениям материального закона, поскольку Борисова Т.Б. не нарушала должностную инструкцию, лечение пациенту было проведено в соответствии со стандартами медицинской помощи; ответчик не представил доказательств наличия у истца обязанности и средств по организации ежедневного контроля диуреза пациента и заполнению медицинской карты после смерти больной; суд не привел выводы, по которым отклонены доводы о праве истца на самостоятельный выбор тактики лечения, соответствии назначений стандартам медицинской помощи и критериям оценки качества медицинской помощи. Считает, что суд необоснованно согласился с доводами ответчика о назначении истцом неадекватной дозировки лекарственных препаратов, необходимости их смены, увеличении дозы.

Относительно апелляционной жалобы представителем ответчика Харашкиной М.Б. представлены возражения о необоснованности ее доводов и законности судебного постановления. Указывает на то, что истец не определилатактику ведения лечения, ненадлежащим образом исполнила свои должностные обязанности по выполнению перечня работ и услуг для диагностики лечения заболевания, состояния, клинической ситуации.

Согласно абзацу 2 части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частью 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

По смыслу приведенных правовых норм повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела и их юридическую квалификацию в пределах доводов апелляционной жалобы, возражений относительно жалобы и в рамках тех требований, которые уже были предметом рассмотрения в суде первой инстанции.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражения на нее, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия не находит оснований для отмены обжалуемого решения суда.

В силу части 1 статьи 192 Трудового кодекса Российской Федерации за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, истец Борисова Т.Б. является врачом-кардиологом кардиологического отделения N 1 БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева".

24 мая 2018 г. на стационарное лечение в названное кардиологическое отделение поступила Ш.Л.А. с жалобами на периодически сжимающие боли за грудиной, перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, сопровождающиеся одышкой.

Лечащим врачом Борисовой Т.Б. назначено проведение лабораторных исследований, лечение.

В период лечения в кардиологическом отделении состояние пациента Ш.Л.А. ухудшилось за счет нарастания клиники хронической сердечной недостаточности.

9 июня 2018 г. Ш.Л.А. умерла.

В протоколе патологоанатомического вскрытия N 141 от 10 июня 2018 г, составленном центральным патологоанатомическим отделением БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева", указано, что смерть Ш.Л.А. наступила в результате атеросклеротического кардиосклероза с развитием хронической сердечной недостаточности, осложненного отеком легких, дистрофией паренхиматозных органов, гипостатической очаговой пневмонией на фоне гипертонической болезни.

Приказом главного врача БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" от 13 июня 2018 г. создана комиссия для проведения служебного расследования в отношении врача-кардиолога Борисовой Т.Б.

По результатам служебного расследования комиссией составлено заключение, оформленное протоколом от 5 июля 2018 г, которым выявлены замечания (дефекты) в работе Борисовой Т.Б. по обследованию и лечению пациента Ш.Л.А, а также по ведению врачом медицинской документации.

Приказом главного врача БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" от 6 июля 2018 г. N 1050 Борисова Т.Б. привлечена к дисциплинарной ответственности в виде выговора за допущенные дефекты при оказании медицинской помощи пациенту Ш.Л.А. и ведении медицинской документации.

Разрешая спор и отказывая Борисовой Т.Б. в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции со ссылкой на статью 192 Трудового кодекса Российской Федерации исходил из того, что факт ненадлежащего исполнения истцом возложенных на нее должностных обязанностей, выразившегося в допущенных дефектах при оказании медицинской помощи пациенту, ведении медицинской документации подтвержден, в связи с чем работодатель с учетом тяжести совершенного проступка и обстоятельств, при которых он был совершен, имел основания для применения дисциплинарного взыскания в виде выговора.

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия считает, что с данным выводом суда следует согласиться, поскольку он соответствует требованиям материального закона и основан на фактических обстоятельствах дела.

Согласно пункту 6 статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья) к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья).

В силу пункта 7 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья под диагностикой понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

В пункте 21 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона об основах охраны здоровья медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (пункт 1 части 2 статьи 73 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Согласно пункту 2 раздела 2 "Должностные обязанности" должностной инструкции врача-кардиолога кардиологического отделения N 1, утвержденной главным врачом БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" 1 июня 2016 г. (далее - должностная инструкция), врач-кардиолог обязан: ежедневно проводить обход больных, отмечать основные изменения в состоянии больного, происшедшие за истекшие сутки и в зависимости от этого определять необходимые мероприятия по лечению и уходу за больными (подпункт 1.1); обеспечивать своевременное квалифицированное обследование и лечение больного в соответствии с возможностями лечебно-диагностических служб больницы и стандартами, клиническими протоколами обследования и лечения больных (подпункт 1.7); по согласованию с заведующим отделением организовать консультативное обследование и консилиумы специалистов больницы; устанавливать (или подтверждать) диагноз на основании всестороннего обследования (подпункт 1.8).

Судом установлено и следует из материалов дела, что пациент Ш.Л.А. длительное время страдала гипертонической болезнью, с 2015 г. - нарушением ритма сердца: фибрилляция предсердий постоянной формы, с 2016 г. - ишемической болезнью сердца.

С момента поступления (24 мая 2018 г.) Ш.Л.А. в кардиологическое отделение врачом Борисовой Т.Б. недостаточно полно был собран анамнез заболевания - в клиническом диагнозе истец указала пароксизмальную форму фибрилляции предсердий, что повлекло за собой к допущенным врачом ошибкам в плане назначений антиаритмических средств: в неадекватной дозе назначен ХХХ; с 28 мая 2018 г. Ш.Л.А. был назначен препарат ХХХ, показания к назначению которого у пациента отсутствовали.

Врач Борисова Т.Б, учитывая тяжелое состояние больной, ежедневно не отмечала изменения в ее состоянии, а именно не проводила контроль диуреза, в связи с чем невозможно было отследить эффективность проводимого медикаментозного лечения и определить комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья больной; коррекция лечения пациента врачом также не проводилась.

7 июня 2018 г. после обследования пациента врачом-пульмонологом с целью уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения больного лечащему врачу Борисовой Т.Б. рекомендовано провести анализ крови пациента на C-реактивный белок.

Однако рекомендации врача-специалиста лечащий врач Борисова Т.Б. в нарушение положений должностной инструкции проигнорировала, в результате чего осложнение болезни в виде отека легких при жизни пациента Ш.Л.А. выявлено не было, что подтверждается протоколом патологоанатомического вскрытия от 10 июня 2018 г.

Вышеназванные обстоятельства также подтверждаются:

- представленным ответчиком в судебное заседание суда апелляционной инстанции актом внеплановой документарной проверки N 32 от 26 апреля 2019 г, проведенной Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Калмыкия совместно Министерством здравоохранения Республики Калмыкия в БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" по обращению Ш.А.М. (сына умершей) о халатных действиях врача-кардиолога Борисовой Т.Б, повлекших смерть Ш.Л.А, по результатам которой установлен факт ненадлежащего выполнения врачом-кардиологом Борисовой Т.Б. возложенных на нее должностных обязанностей, а также указано на то, что допущенные дефекты при оказании медицинской помощи могли оказать влияние на течение заболевания; непосредственной причиной смерти являлся отек легких.

- представленной следственным отделом по г. Элиста следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Калмыкия по запросу суда апелляционной инстанции по ходатайству истца Борисовой Т.Б. комиссионной судебно-медицинской экспертизой N 23 от 6 мая 2019 г, проведенной экспертами бюджетного учреждения Республики Калмыкия "Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы", которой установлены дефекты при оказании врачом Борисовой Т.Б. медицинской помощи пациенту Ш.Л.А, выразившиеся в назначении с момента поступления больной в кардиологическое отделение необоснованной комбинированной терапии антиаритмических препаратов, что недопустимо и могло способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и ухудшению состояния больной.

Оснований сомневаться в достоверности представленных доказательств у судебной коллегии не имеется, поскольку в своей совокупности они согласуются между собой и с другими фактическими обстоятельствами дела. Эксперты, проводившие комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, были предупреждены об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения, у каждого из экспертов имеется специальное высшее образование, длительный стаж экспертной работы. Само заключение экспертизы содержит подробное описание проведенного исследования и с учетом этого исследования даны ответы на поставленные вопросы с приведением соответствующих мотивов.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия на основании абзаца 2 части 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации названные документы приняты в качестве дополнительных доказательств и приобщены к материалам дела.

В соответствии с пунктом 3 должностной инструкции врач-кардиолог обязан обеспечивать своевременное и качественное оформление медицинской документации в соответствии с установленными правилами.

Приказом главного врача БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" от 21 октября 2017 г. утверждены Правила ведения медицинской документации (далее - Правила ведения медицинской документации).

Согласно названным Правилам ведения медицинской документации медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначений. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения (пункт 1.1).

Клинический диагноз записывается на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар с указанием даты и заверяется подписью врача (пункт 1.3 Правил ведения медицинской документации).

В соответствии с пунктом 1.9 Правил ведения медицинской документации лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.

В силу пункта 1.15 Правил ведения медицинской документации ведение врачом дневников осуществляется ежедневно. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии - дневниковые записи несколько раз в день с указанием времени осмотра пациента.

Как усматривается из материалов дела, врачом Борисовой Т.Б. были допущены следующие дефекты оформления медицинской документации: на титульном листе медицинской карты стационарного больного не полностью был указан клинический диагноз Ш.Л.А.; дневниковые записи лечащего врача носили формальный характер, не отображали динамику состояния больной, не были указаны цели назначений тех или иных исследований, консультаций специалистов, отсутствовали интерпретации результатов исследований, не указаны изменения в плане лечения; в записи консультативного осмотра заместителя главного врача Б.Н.Ю. от 9 июня 2018 г. указано на отсутствие дневниковых записей лечащего врача Борисовой Т.Б. за 25, 28-31 мая и за 1, 4-9 июня 2018 г.

Приведенные обстоятельства свидетельствуют о ненадлежащем исполнении истцом Борисовой Т.Б. возложенных на нее должностных обязанностей, выразившихся в дефектах при оказании медицинской помощи пациенту Ш.Л.А. и ведении медицинской документации.

В этой связи доводы жалобы о том, что применение к истцу дисциплинарного взыскания в виде выговора было обусловлено недостаточной квалификацией истца, являются несостоятельными, поскольку Борисова Т.Б. была привлечения к ответственности за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей в период лечения пациента Ш.Л.А, что подтверждается вышеупомянутыми заключением служебного расследования от 5 июля 2018 г, актом внеплановой документарной проверки от 26 апреля 2019 г, заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 6 мая 2019 г.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что работодатель с учетом тяжести совершенного проступка и обстоятельств, при которых он был совершен, имел все основания для применения к истцу Борисовой Т.Б. дисциплинарного взыскания в виде выговора.

Другие доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, не свидетельствуют о нарушении судом норм материального закона, противоречат фактическим обстоятельствам дела, а потому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного постановления.

С учетом изложенного судебная коллегия признает решение суда первой инстанции законным и не находит предусмотренных статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия

определила:

решение Элистинского городского суда Республики Калмыкия от 26 декабря 2018 г. оставить без изменения.

Председательствующий И.В. Басангов

Судьи А.В. Андреева

Б.П. Гонеева