Апелляционное постановление СК по уголовным делам Верховного Суда Республики Крым от 15 августа 2019 г. по делу N 22-2337/2019

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Республики Крым Российской Федерации в составе:

председательствующего Латынина Ю.А,

при секретаре Абдурашидовой Д.А,

с участием государственного обвинителя-прокурора апелляционного отдела УСУ прокуратуры Республики Крым Горба Б.В,

осужденного - Закут С.Р,

защитника - адвоката Пепы А.С,

рассмотрев единолично в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении Закут С.Р. по апелляционной жалобе осужденного Закут С.Р. и его защитника адвоката Пепа А.С. на приговор Киевского районного суда г. Симферополя от 18 июня 2019 года, которым

Закут ФИО34, "данные изъяты"

осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы на срок один год.

В соответствии со ст. 53 УК РФ Закут С.Р. установлены ограничения: в течение одного года не изменять место жительства или пребывания и место работы, не выезжать за пределы территории муниципального образования "адрес" без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, а также возложить на него обязанность являться один раз в месяц в названный специализированный государственный орган для регистрации.

В соответствие с частью 3 статьи 47 УК РФ назначено Закут С.Р. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься деятельностью по оказанию врачебной медицинской помощи на срок шесть месяцев.

Мера пресечения Закут С.Р. до вступления приговора в законную силу оставлена без изменения - подписка о невыезде и надлежащем поведении.

Разрешен вопрос о судьбе вещественных доказательств,

установил:

Приговором Киевского районного суда г. Симферополя от 18 июня 2019 года Закут С.Р. осужден за причинение по неосторожности смерти ФИО20 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при обстоятельствах подробно изложенных в приговоре суда.

В апелляционной жалобе осужденный Закут С.Р. и его защитник адвокат Пепа А.С. просят приговор Киевского районного суда г. Симферополя от 18 июня 2019 года отменить и вынести по делу оправдательный приговор.

Осужденный и его защитник считают приговор суда необоснованным, выводы суда, изложенные в приговоре, не соответствуют, фактическим обстоятельствам уголовного дела.

В обоснование своих доводов апеллянты указывают, что выводы суда об установлении дефектов оказания медицинской помощи, перечисленные в приговоре и экспертизе N от ДД.ММ.ГГГГ, являются ошибочными, а выводы данного заключения основаны на мнении одного эксперта - врача хирурга ФИО9

Обращают внимание, что допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО9 указал, что Закут была выбрана правильная методика проведения операции, при условии обоснования, выбранной методики в протоколе и проведении ФИО20 через день или два повторной операции, однако, данные выводы эксперта, не отображены в экспертизе.

Полагают, что выбранная Закут С.Р. методика соответствует протоколам, установленным Минздравом.

Также считаю, что с учетом состояния ФИО20, проведение повторной операции через 1-2 дня, без показаний, являлось нецелесообразным и не соответствующим нормативам Минздрава.

Апеллянты считают наиболее обоснованными, аргументированными и логичными выводы экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку, допрошенные в судебном заседании эксперты, смогли аргументировать свою позицию и вынесенное ими заключение.

Также просят учесть, что допрошенные в суде врачи-хирурги подтвердили правильность действий Закута С.Р, и в отношении выбора методики проведения операции, и в отношении применения тампонирования и в отношении диагностирования перитонита.

Просят учесть, что согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной "данные изъяты", судебно-медицинская экспертная комиссия, рассматривая вопрос причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятным исходом, указала, что основным в наступлении смерти гражданки ФИО20 явилось длительное текущее заболевание с тяжестью клинических проявлений и влиянием сопутствующей патологий на возникновение осложнений.

Считают, что данные выводы экспертной комиссии, подтверждаются показаниями эксперта ФИО10, профессора, заведующего кафедрой общей хирургии "данные изъяты" "данные изъяты" согласно которым, Закут С.Р. была выбрана правильная методика проведения операции, а в случае проведения гемиколэктомии, данная техника привела бы к заполнению инфекции во всей брюшной полости, что усугубило состояние больного.

Указывают, что данные выводы также подтверждаются и показаниями допрошенных в качестве специалистов ФИО13 и ФИО14, допрошенных в качестве свидетелей врачей-хирургов "данные изъяты" ФИО15 и ФИО35, допрошенных в качестве экспертов врачей судебно-медицинских экспертов ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19 указавших, что методика проведения операции, выбранная Закут С.Р. была правильной.

Считают также, что показанием к релапаротомии, указанной московским экспертами на следующий день после операции, как предлагал ФИО9, является необоснованным при наличии ограниченного дренированного абсцесса.

Обращают внимание, что ежедневно проводились осмотры больной ФИО20 зав. отделением, зав. хирургическим отделением, дежурных врачей хирургического отделения и ОАРИТ, при которых учитывалось количество и характер отделяемого по дренажам, что свидетельствует о их эффективности.

Решения по тактике лечения и его проведения были согласованы и приняты консилиумом в составе: заведующего отделением, заместителя главного врача и смежных специалистов, по результатам которых было принято решение, что больная в хирургическом лечении не нуждается в связи с отсутствием показаний.

Необоснованными считают и выводы стороны обвинения о том, что оставление тампона у ворот печени при проведении первичной операции ДД.ММ.ГГГГ, активно способствовало развитию перитонита и формированию межпетлевых и подпеченочных абсцессов, поскольку допрошенные в качестве свидетелей, специалистов и экспертов, врачи-хирурги ФИО10, ФИО14, ФИО13, ФИО15, ФИО35 данное обстоятельство не подтвердили.

Обращают внимание, что судебно-медицинские эксперты и специалисты-врачи в суде показали, что установление тампона, при условии несостоятельности других методов, является единственным способом для остановки кровотечения и тампон может быть установлен на срок до 21 дня, а замена тампона на срок до 5 дней крайне нежелательна, поскольку может привести к повторному кровотечению.

Просят учесть, что в случае не установки тампона, или его удалении сразу после проведения операции перед наложением швов, ФИО20 имела бы обширную потерю крови, что неминуемо привело бы к смерти.

Апеллянты также обращают внимание, что в протоколе первой операции ДД.ММ.ГГГГ отображена информация о возникших трудностях при разделении спаек в подпеченочном пространстве (операция длилась 5 часов 30 минут) и возникшем парехиматозном кровотечении и невозможности его остановки иными, имеющимися способами.

Считают, что при проведении экспертизы, московским экспертами, последние не учли тот факт, что тампон был заменен на 7 сутки после проведения операции, а именно ДД.ММ.ГГГГ, а не на 9 сутки, как указано в заключение экспертизы, что свидетельствует о несостоятельности заключения экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ.

Полагают, что эксперты, не обратили внимание на тот факт, что тампон был сознательно оставлен у ворот печени для достижения гемостаза, а не забыт как салфетка, наблюдение за которым отображено в дневниках ведения пациента и считают, что также тампон не мог быть причиной межпетлевых или подпеченочных абсцессов, т.к. он был удален ДД.ММ.ГГГГ, а летальный исход больной наступил ДД.ММ.ГГГГ.

Обращают внимание, что во время проведения допросов, московские эксперты не смогли пояснить, каким образом можно было бы достигнуть гемостаза (остановки кровотечения) у ворот печени, если не применять тампонирование, как и обосновать свою позицию со ссылкой на научную литературу, монографии и т.д.

Апеллянты ссылаются на монографию Ратнера Г.Л. "Советы молодому хирургу", Альперович Б.И. "Хирургия печени", Шапкин Ю.Г, Ревской А.К, Шемякин И.С. "Кровотечения и его клиническая оценка", согласно которым описана возможность использования для временной остановки кровотечения, применение тампонады раны печени и не недопустимость форсирования тампона на 2-6 сутки после операции, указывая на допустимость и правильность извлечения тампонады к 7-10 дню.

Полагают, что применение метода тампонирования печени существует по стандартам Мин. Здравоохранения России (Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н, редакция от 12.07.2018, зарегистрирована в Минюсте РФ 07.11.2017 N 48808 и имеет свой код А 16.14.001.

В части выводов экспертов о не диагностировании перитонита апеллянты указывают, что на патологоанатомическом вскрытии и описании органов брюшной полости, свидетельствовало об отсутствии картины характерной для разлитого перитонита, об ограничении процесса в области верхнего этажа брюшной полости и о его дренировании.

Также просят учесть, что абсцесс, согласно классификации, является ограниченным перитонитом и кодируется согласно классификации МКБ-10 (К 65.0- перитонит) и данная информация была отображена на листе записи оперативного лечения пациента.

Обращают внимание, что согласно заключению гистологического исследования материала, взятого во время второй операции следует, что отсутствует гистологический препарат поджелудочной железы, что объясняется тем, что во время операции производилось удаление некротических тканей (свободно лежащих секвестров), которые явились последствием воспаления поджелудочной железы, а не резекции самой поджелудочной железы.

Просят учесть, что достоверно установить диагноз панкреонекроз не имелось возможности и в настоящее время данный вопрос не подтверждён и не исключен.

В протоколе проведения второй операции отображено, что обнаружен абсцесс в области хвоста поджелудочной железы, ободной кишки и секвестра с пролежнем стенки толстой кишки и свищом, в области предыдущего оперативного вмешательства тампон сухой, признаков кровотечения нет, тампон был удален, а подпеченочное пространство было дренировано вместе с сальниковой сумкой. Мутное геморрагическое отделяемое с явлением секвертации.

Также считают, что московскими экспертами не учтено, что наличие участков стеатонекроза, некроза жировой ткани, тромбов вен малого диаметра, геморрагического некроза жировой клетчатки являются стадиями панкреонекроза.

Также оставлен без внимания факт наличия тромбов в артериях среднего и малого диаметра легких и некроза альвеол, а некрозы долек печени являются последствием уклонения активных ферментов в кровь при панкреонекрозе.

С учетом изложенного, считают ошибочными утверждения суда о том, что допрошенные по ходатайству стороны защиты в качестве свидетелей ФИО26, ФИО14, ФИО10, ФИО13, ФИО27, ФИО28, ФИО29 не опровергли приведенные выводы комиссии экспертов ДД.ММ.ГГГГ.

Также просят учесть, что в судебных заседаниях ФИО10, ФИО26, ФИО14 и ФИО13, являющиеся специалистами по делу и практикующими врачами-хирургами, полностью опровергли правильность выводов экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, как в части неправильного выбора метода проведения операции, так и в части установки тампона и не диагностирования перитонита.

Также обращают внимание на существенные ошибки, допущенные экспертами при проведении экспертизы ДД.ММ.ГГГГ, а именно не учтены: основной диагноз, длительность анамнеза, высокая температура до 39 в течения 6 месяцев, что было прямой причиной развития печеночной недостаточности, а также имеющегося сопутствующего диагноза от ДД.ММ.ГГГГ: фибрилляции предсердий, которая как самостоятельная нозология без возможных осложнений является высоким риском для жизни пациента.

Согласно протоколу операции обнаружен абсцесс между париетальной брюшиной, большим сальником и поперечно-ободочной кишкой, а также при операции в проекции хвоста поджелудочной железы обнаружен инфильтрат.

Некроз кишки был иссечен и также отправлен на гистологическое исследование, а также наложена разгрузочная илеостома, использование которого включено в стандарты лечения и имеет свой код А16.17.007 (Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н, последняя редакция от 12.07.2018, зарегистрировано в Минюсте РФ 07.11.2017 N 48808).

Вместе с тем, соглашаются, что в протоколе операции, допущен недочет, поскольку отсутствует слово - иссечение некроза кишечника. Также в протоколе операции имеется запись о наличии кровотечения из стенки толстого кишечника, которое было остановлено путем иссечения краев некроза и ушивания.

Несостоятельными апеллянты считают, утверждение о наличии ятрогенного повреждения при проведении первичной операции ДД.ММ.ГГГГ, поскольку в таком случае каловые массы из толстого кишечника, попали бы напрямую в брюшную полость, и о наличии ятрогенного повреждения стало бы известно незамедлительно, о чём сообщили врачи-хирурги, допрошенные в судебном заседании.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу осужденного Закут С.Р. и его защитника Пепы А.С. - государственный обвинитель помощник прокурора "адрес" ФИО30 просит приговор суда оставить без изменения, а поданную жалобу без удовлетворения.

Выслушав мнение участников судебного разбирательства, проверив материалы уголовного дела и доводы апелляционной жалобы и возражения на нее, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В силу положений ст. 297 УПК РФ, приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым, каковым он признается, если постановлен в соответствии с требованиями настоящего Кодекса и основан на правильном применении уголовного закона.

В силу ч. 3 ст. 389.22 УПК РФ обвинительный приговор или иные решения суда первой инстанции подлежат отмене с возвращением уголовного дела прокурору, если при рассмотрении уголовного дела в апелляционном порядке будут выявлены обстоятельства, указанные в ч. 1 ст. 237 УПК РФ.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 237 УПК РФ судья по ходатайству стороны или по собственной инициативе возвращает уголовное дело прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом в случае, если обвинительное заключение составлено с нарушением требований УПК РФ, что исключает возможность постановления судом приговора или вынесения иного решения на основе данного заключения.

Исходя из смысла положений ст. ст. 171, 220 УПК РФ, в предъявленном обвинении и обвинительном заключении должно содержаться исчерпывающее и точное описание преступного деяния. Обвинение должно быть конкретизировано таким образом, чтобы у суда не возникало сомнений относительно его фактического объема, поскольку суд не вправе самостоятельно формулировать обвинение и определять его содержание.

Требование закона об обеспечении обвиняемому права на защиту также предполагает необходимость четкого определения границ предъявленного обвинения и предмета судебного разбирательства.

Приговором суда первой инстанции Закут С.Р. осужден за причинение по неосторожности смерти ФИО20 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, то есть в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).

Из материалов уголовного дела следует, что в постановлении о привлечении Закут С.Р. в качестве обвиняемого и в обвинительном заключении, отсутствуют ссылки на отдельные законодательные акты, положения ведомственных приказов, обязательных для исполнения Закут С.Р, а также не конкретизировано какие именно из перечисленных, в предъявленном обвинении пунктов должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом "данные изъяты", были им нарушены или не выполнены.

По смыслу закона, для квалификации необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в причинной связи с последствием в виде смерти.

Указанное свидетельствует о том, что органом предварительного следствия не конкретизировано предъявленное Закут С.Р. обвинение, отсутствуют указания (ссылки) на нормы закона, которые отсылают к специальным нормативным предписаниям, регламентирующим деятельность лиц, занятых той или иной профессией, а именно в данном случае врача-хирурга.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что постановленный в отношении Закут С.Р. приговор подлежит отмене, а уголовное дело, в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 237 УПК РФ, возвращению прокурору Киевского района г. Симферополя Республики Крым для устранения препятствий его рассмотрения судом.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе осужденного Закут С.Р. и его защитника адвоката Пепа А.С, в настоящее время являться предметом оценки суда апелляционной инстанции не могут.

Разрешая вопрос о мере пресечения в отношении осужденного (п. 9 ч. 3 ст. 389.28 УПК РФ) суд апелляционной инстанции учитывает обстоятельства, послужившие основанием для отмены приговора, данные о личности Закут С.Р, тяжесть предъявленного ему обвинения, полагает необходимым оставить избранную ранее меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении без изменения.

Руководствуясь ст.ст. 237, 389.15, 389.17, 389.20, 389.22, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

постановил:

Приговор Киевского районного суда г. Симферополя от 18 июня 2019 года в отношении Закут ФИО34, ДД.ММ.ГГГГ года рождения - отменить.

Уголовное дело в отношении Закут ФИО34, ДД.ММ.ГГГГ года рождения по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в порядке ст. 237 УПК РФ возвратить прокурору Киевского района г. Симферополя Республики Крым для устранения препятствий его рассмотрения судом.

Меру пресечения Закут С.Р. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставить без изменения.

Председательствующий: